Der Vorschlag zur Notfallversorgung des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) polarisiert – auch unter Hausärzten. Allgemeinmediziner wären laut Rat prädestiniert dafür, zentrale Aufgaben in der Notfallversorgung zu übernehmen: die Triage in den Leitstellen und integrierten Notfallzentren (INZ). Andererseits sollen sie Sprechzeiten flexibler anbieten, etwa auch abends oder an Samstagen.
Aber von vorn: Seit 2009 ist das Aufkommen in den Notaufnahmen um 43 Prozent gestiegen, die Rettungsfahrten ohne Krankentransport um 34 Prozent. Gleichzeitig gehen weniger Patienten zum Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD, -15 Prozent). „Grund dafür ist eine Kette finanzieller Fehlanreize“, sagte die Gesundheitsweise Prof. Marion Haubitz bei einem Werkstattgespräch des SVR in Berlin. So würden Leertransporte im RTW nicht vergütet, oder stationäre Aufnahmen seien attraktiver als ambulant zu behandeln. Meist gehen Patienten (89 Prozent) direkt in die Klinik, ohne den ÄBD kontaktiert zu haben, zeigt eine Umfrage in zwei Berliner Ambulanzen. Davon kennen 55 Prozent den ÄBD nicht, 34 Prozent fürchten lange zu warten.
Was schlägt der Rat vor?
Der Rat fordert, Patienten besser zu leiten. Dafür sollen voll integrierte, regionale Leitstellen und integrierte Notfallzentren (INZ) sorgen (s. Abb.). Im Einzelnen:
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Die heute getrennten Rettungsleitstellen und die Telefonzentralen des ÄBD sollen zusammengelegt werden. Patienten sollen die Leitstellen künftig über eine Notrufnummer erreichen – bestmöglich die 112. Denn die 116117 kenne nur etwa ein Fünftel der Deutschen, so Ratsvorsitzender Prof. Ferdinand Gerlach.
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Die IT-gestützte Triage in der Leitstelle übernehmen geschulte, erfahrene Pflegekräfte/MFA („Dispatcher“). Auf Knopfdruck können sie einen erfahrenen, breit weitergebildeten (Allgemein-)Arzt hinzuziehen. Je nach Art und Schwere des Notfalls können die Dispatcher den Patienten medizinisch beraten, für ihn einen Termin in einer INZ oder bei einem niedergelassenen Arzt vereinbaren, einen Hausbesuch über den ÄBD veranlassen, ein Pflege- oder Palliative Care Team anfordern oder den Rettungsdienst einschalten.
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Die INZ sollen rund um die Uhr geöffnet sein. Entweder bekommen Patienten über die Leitstelle einen Termin oder sie gehen direkt in die INZ. Im zweiten Fall folgt die INZ dem Prinzip „ein Tresen“. Ein erfahrener, breit weitergebildeter (Allgemein-)Mediziner nimmt eine Ersteinschätzung vor. Er entscheidet, ob der Patient vom ÄBD oder der Klinik behandelt wird. Ist es nicht dringlich, müssen Selbsteinweiser warten.
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KV und Kliniken sollen die INZ gemeinsam tragen. Sie werden an ausgewählten Kliniken angesiedelt. Den Betrieb soll die KV übernehmen (durch die Ärzte, die auch jetzt schon am ÄBD teilnehmen), um den Anreiz zu verhindern, dass Kliniken viele Patienten stationär aufnehmen. Der Sicherstellungsauftrag der KV würde „weiterentwickelt“.
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Nicht jede INZ wird gleich ausgestattet. „Sie werden nur an den Häusern angesiedelt, die die Anforderungen erfüllen“, so Gerlach. „Wir haben gute Evidenz dafür, dass es für Patienten besser ist, wenn man sie in das richtige Krankenhaus bringt statt in irgendeine Klinik – selbst, wenn der Transport länger dauert.“ Dies gelte besonders für Patienten mit einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder Polytraumen. Die INZ-Standorte sollen die Länder planen.
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Entscheidend ist aus Sicht des Rats, dass die Triage nach einem einheitlichen IT-basierten System erfolgt und alle Beteiligten die Dokumentation nutzen können. „Keine Doppel-Dokumentation“.
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Begleitend will der Rat das Sprechzeiten-Angebot niedergelassener Ärzte, besonders der Hausärzte, flexibler gestalten. Dank finanzieller Anreize sollen sie mehr Abend- und Samstagssprechstunden anbieten. Zudem sollen sie für die Leitstellen „Notfall-Slots“ im Sprechstundenplan einrichten, die die Dispatcher bei Bedarf vergeben können.
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Für Patienten soll es umfangreiche Informationen und Apps geben, die etwa die Wartezeit in den INZ verdeutlichen, wenn man ohne Termin kommt.
„Ein Drittel der Notfälle kann die Leitstelle abschließend klären“, verwies Gerlach auf Studien. Und: Bis zu 20 Prozent der Patienten könnten „umgesteuert“ werden, ergänzte Haubitz. Durch die Wartezeiten in den INZ sowie die Informationsangebote sollen Patienten lernen, im Notfall zuerst die Leitstelle zu kontaktieren. Auch eine finanzielle Eigenbeteiligung schließt der Rat nicht aus. „Aktuell denken wir aber, dass das politisch nicht durchzusetzen ist“, sagte Gerlach.
Eigener Notfall-Topf
Die Finanzierung soll der Versorgungssystematik folgen, kurz: Die ambulanten und stationären Budgets für die bisherige Notfallversorgung und den Bereitschaftsdienst sollen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und den Klinikbudgets herausgerechnet werden und in einen Topf zur sektorübergreifenden Notfallversorgung fließen, so Ratsmitglied Prof. Jonas Schreyögg. Die Kassen zahlen dann direkt an die INZ. Die wiederum verrechnen mit den Ärzten im ÄBD und den Kliniken die Leistungen. Je nach Ausstattung soll es drei Grundpauschalen für Vorhaltekosten der INZ geben und zusätzlich eine Vergütung je Fall. Einen Zuschlag soll es für die Betreuung über Nacht geben.
Der Rettungsdienst soll ein eigenständiger Leistungsbereich im SGB V werden. Honoriert würde die medizinische Leistung und nicht mehr der Transport. Die Vorhaltekosten des Rettungsdienstes sollen die Länder aus Steuermitteln bezahlen, die Betriebskosten würden die Krankenkassen tragen.
Gefahr: neue Schnittstelle?
Das Konzept erntete beim Werkstattgespräch in Berlin Lob und Kritik. Einig waren sich alle anwesenden Berufspolitiker darin, dass das „Ein Tresen“-Prinzip der INZ sinnvoll und dringend nötig ist, um Notfallpatienten besser zu koordinieren. Die Vorschläge würden aber insbesondere die Zahl der Rettungsleitstellen deutlich reduzieren. Man brauche etwa ein Zehntel der heutigen, schätzt Gerlach. Auch die Kliniken bekämen einen Dämpfer verpasst, denn nicht mehr jede wäre mit einer Notaufnahme ausgestattet. Kein Wunder, dass besonders Vertreter dieser beiden Gruppen Kritik äußerten. Ebenso rief der Finanzierungsentwurf geteilte Begeisterung hervor.
„Die Sprechstundenzeiten auszudehnen kann klappen, wenn die Finanzierung stimmt“, sagte KBV-Vorsitzender Dr. Andreas Gassen, machte aber deutlich, dass es sich dabei um extrabudgetäres Honorar handeln müsse. „Vorsicht mit neuen Töpfen“, warnte Johann-Magnus von Stackelberg vom GKV-Spitzenverband. Und Georg Baum, Deutsche Krankenhausgesellschaft, bemängelte, es entstünden neue Schnittstellen, wenn die INZ als „eigene Körper“ innerhalb der Kliniken installiert würden. „Wir wollen drei Bereiche integrieren. Wie soll das gelingen, wenn wir an der Trennung festhalten“, konterte Gerlach. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) äußerte „große Sympathie für die Grundausrichtung“. Er ist aber skeptisch, ob man wirklich so stark zentralisieren wolle. Denn „die Bevölkerung nimmt Zentralisierung nicht immer mit Qualitätssteigerung, sondern auch als Abbau wahr“.
Der Rat sieht die Notfallversorgung als Pilotprojekt für eine sektorenübergreifende Versorgung. Der Druck sei hier so hoch, dass die Beteiligten kompromissbereiter sein müssten, ist er sicher. Nun will er die Anregungen diskutieren und ggf. in den finalen Entwurf einarbeiten. Dieser soll dann als ein Teil des „Gutachtens zur bedarfsgerechten Steuerung des Angebots und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen“ im zweiten Quartal 2018 veröffentlicht werden.
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