Verblüffende StudieVergleich von Prasugrel und Ticagrelor stellt Leitlinien infrage

Die DEGAM empfiehlt zur Minimierung des Schlaganfall-Risikos Ticagrelor. Doch eine Studie kommt zu einem anderen Ergebnis.

Die DEGAM empfiehlt zur Minimierung des Schlaganfall-Risikos Ticagrelor. Doch eine Studie kommt zu einem anderen Ergebnis.
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Die ISAR-REACT-5-Studie, die vom Deutschen Herzzentrum finanziert wurde, verblüfft Mediziner: Anders als erwartet schnitt Prasugrel gegenüber Ticagrelor bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) besser ab [1]. Innerhalb eines Jahres traten bei ihnen 2,4 Prozent weniger Todesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle auf. Schwere Blutungen unterschieden sich nicht signifikant.

Kardiologen werteten dies beim ESC-Kongress als Revolution, da in Leitlinien bisher Ticagrelor die Nase vorn hat [2, 3]. Auch die DEGAM-Leitlinie zu neuen Thrombozytenaggregationshemmern [4] empfiehlt bislang Ticagrelor und bei dessen Unverträglichkeit Clopidogrel zusätzlich zu ASS. Von Prasugrel rät sie, aufgrund des höheren Blutungsrisikos, explizit ab. Inwiefern Leitlinien tatsächlich geändert werden, bleibt abzuwarten. Zwar hat auch das Arznei-Telegramm [5] seine klare Präferenz für Ticagrelor erstmal zurückgenommen. Es kritisiert aber das offene Studiendesign und die geringe Zahl der Teilnehmer und fordert daher, neue Meta-Analysen abzuwarten.

An ISAR-REACT-5 nahmen rund 4.000 ACS-Patienten teil, bei denen eine perkutane Koronarintervention (PCI) geplant war – bei 84 Prozent fand diese auch statt. Fast jeder erhielt zuvor eine Angiografie. Bei 41 Prozent wurde ein STEMI festgestellt, bei 46 Prozent ein NSTEMI und bei 12,7 Prozent eine instabile Angina pectoris. Randomisiert erhielten sie Prasugrel oder Ticagrelor.

Bei STEMI nahmen die Patienten gleich nach der Randomisierung eine Aufsättigungsdosis Ticagrelor (180 mg) oder Prasugrel (60 mg) ein. Dies wurde als 2×90 mg täglich bzw. 1×10 mg täglich nach der Angiografie und PCI fortgesetzt. Hingegen erhielten die Patienten mit NSTEMI und Angina pectoris nur direkt eine Aufsättigungsdosis, wenn sie zur Ticagrelor-Gruppe zählten. Mit Prasugrel begann die Gruppe erst zwischen Angiografie und PCI, falls eine stattfand.

Innerhalb eines Jahres kam es unter Prasugrel zu weniger Ereignissen des kombinierten Endpunkts (6,9 versus 9,3%; HR 1,36; 95% KI 1,07-1,70; p=0,006). Signifikant war der Unterschied aber nur bei Herzinfarkten (3,0 vs. 4,8%, 95% KI 1,18-2,25). Mortalität (3,7 vs. 4,5%) und Schlaganfälle (1,0 vs. 1,1%) differierten nicht signifikant. Ebenso nicht signifikant kam es unter Prasugrel zu weniger schweren Blutungen (4,8 vs. 5,4%) und Stentthrombosen (1,0 vs. 1,3%).

Quellen

  1. Schüpke S et al. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. NEJM online 1.9.19. DOI: 10.1056/NEJMoa1908973
  2. Sarafoff N. Revolution bei ACS-Therapie: Prasugrel schlägt in ISAR-REACT-Studie Ticagrelor und sorgt für Aufregung beim ESC-Kongress. https://deutsch.medscape.com/artikelansicht/4908111, zuletzt abgerufen am 16.10.19
  3. Overbeck P. Unerwarteter Sieger beim Direktvergleich: Prasugrel schlägt Ticagrelor. https://www.kardiologie.org/esc-kongress-2019/unerwarteter-sieger-beim-direktvergleich–prasugrel-schlaegt-tic/17128104, zuletzt abgerufen am 16.10.19
  4. DEGAM-Leitlinie Nr. 16: Neue Thrombozytenaggregationshemmer: Einsatz in der Hausarztpraxis. AWMF-Register-Nr. 053-041
  5. Ticagrelor oder Prasugrel bei akutem Koronarsyndrom? …ISAR-REACT-5-Studie verwirrt. a-t 2019; 50: 77-8
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