Die Ergebnisse
Primärer Endpunkt:Das Risiko für den Endpunkt “ischämischer Schlaganfall” wurde durch eine Antikoagulation mit hoher Evidenz (nach GRADE-Kriterien) um 32 Prozent reduziert (RR: 0,68; 95%-Konfidenzintervall (KI): 0,50-0,92). Das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall bei subklinischem VHF war allerdings insgesamt niedrig – sowohl in NOAH-AFNET 6 als auch in ARTESIA lag es in den Kontrollgruppen bei etwa 1 Prozent/Patientenjahr. Zum Vergleich: Das ischämische Schlaganfall-Risiko für Personen mit klinischem VHF, die allein mit ASS therapiert werden, liegt bei etwa 3 Prozent/Patientenjahr [4].
Sekundäre Endpunkte: Beim Endpunkt “ischämischer Schlaganfall oder systemische Embolie” ergab sich unter Antikoagulation mit hoher Evidenz eine Risikoreduktion um 37 Prozent (RR: 0,63; 95%-KI: 0,47-0,84). Beim Endpunkt “kardiovaskulärer Tod, jeglicher Schlaganfall und systemischer Schlaganfall (inklusive periphere arterielle Embolie, Myokardinfarkt und Lungenembolie)” zeigte sich eine Risikoreduktion von 15 Prozent (RR: 0,85; KI 0,73-1,00), aber nur mit moderater Evidenz. Keinen Effekt gab es bezüglich “kardiovaskulärer Tod” (RR: 0,95, moderate Evidenz) und “Tod insgesamt” (RR: 1,08, moderate Evidenz).
Sicherheitsprofil: Beim Sicherheitssignal “schwere Blutungen” ergab die Metaanalyse mit hoher Evidenz ein um 62 Prozent höheres Risiko unter Antikoagulation (RR: 1,62; 95 %-KI: 1,05-2,50), allerdings stellte das Team kein höheres Risiko für fatale Blutungen unter Antikoagulation fest.
Insgesamt reduziert den Ergebnissen zufolge eine Antikoagulation mit Edoxaban oder Apixaban das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall um geschätzt ein Drittel – verdoppelt aber gleichzeitig das Risiko für schwere Blutungen. In absoluten Zahlen: Pro 1.000 Patientenjahre werden unter Antikoagulation drei bis sechs ischämische Schlaganfälle verhindert, es kommt aber zu sieben zusätzlichen schweren Blutungen.
Einschätzung des Studienteams
“Die Ergebnisse der NOAH-AFNET 6- und ARTESIA-Studie sind konsistent. Eine orale Antikoagulation mit Edoxaban oder Apixaban reduziert das Schlaganfallrisiko [bei Herzpatienten mit device-detektiertem VHF] […] und erhöht das Risiko für schwere Blutungen”, resümiert das Autorenteam eher wenig richtungsweisend.
Bei der Entscheidung für oder gegen eine Antikoagulation sollten Nutzen und Risiken abgewogen werden und auch Patientenwünsche und -ziele einbezogen werden.
Das sagt der Experte
von Professor Stephan Willems, Asklepios Klinik St. Georg, unter dessen Leitung aktuell die S3-Leitlinie „Vorhofflimmern“ entsteht. Die Fertigstellung ist für September geplant.
Fasst man beide Studien zusammen, konnte gezeigt werden, dass zwar bedingt durch eine Blutverdünnung weniger Schlaganfälle auftreten, aber das Blutungsrisiko insgesamt steigt; allerdings waren die schwerwiegendsten intrazerebralen oder tödlichen Blutungen nicht erhöht.
Welche Konsequenzen hat dies für die Praxis? Beispielsweise kann man bei Patienten mit einem hohen Risiko-Score (z.B. Zustand nach Schlaganfall, Alter > 75 Jahre, arterieller Hypertonus etc.) und Phasen von “subklinischem Vorhofflimmern” mit einer Dauer > 24h , welche kein besonderes Blutungsrisiko aufweisen, den Einsatz einer Antikoagulation gut vertreten.
Zu bedenken ist, dass dies eben nicht für alle Patienten gilt und dass die NNT in der ATRESIA-Studie bei 250 lag. Am Ende bleibt es weiterhin bei einer individuellen Entscheidung unter Berücksichtigung verschiedener Faktoren, etwa der Dauer des subklinischen VHF und des Schlaganfall- bzw. Blutungsrisikos.
Weitere Quellen:
1. ESC Pocket Guidelines 2020 “Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern”
2. NOAH-AFNET-6-Studie, NEJM 2023; doi 10.1056/NEJMoa2303062
3. ARTESIA-Studie, NEJM 2023; doi 10.1056/NEJMoa2310234
4. NEJM 2023; doi 10.1056/NEJMe2311558
