Forum PolitikArznei- und Heilmittelregress bei Zufälligkeitsprüfung abgeschafft

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat die Richtlinie zur Zufälligkeitsprüfung (Paragraf 106a Abs. 3 SGB V) aufgrund geänderter Vorgaben aus dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz geändert. Bei der Zufälligkeitsprüfung (Paragraf 106a Abs. 1 S. 1 SGB V) sieht der Gesetzgeber insbesondere nur noch die arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen (Honorarregress) vor. Die bisherigen Regelungen der Richtlinie, die auch Regresse bei verordneten Leistungen oder sogar Krankenhausüberweisungen ermöglichten, wurden gestrichen.

Kommentar

Beachtenswert ist allerdings, dass die Richtlinie weiterhin auf die selbst erbrachten und veranlassten ärztlichen Leistungen abzielt. Überweisungen an Fachärzte oder ans Labor beispielsweise können weiterhin in diese Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen werden. Dies ist insbesondere bei Laborüberweisungen spätestens mit dem Inkrafttreten der "Laborreform" ab 1. April 2018 von Bedeutung (s. Der Hausarzt 20/2017).

Unterdeckungen im "Labortopf" werden künftig nach dem Verursacherprinzip ausgeglichen. Durch diese veränderte Inanspruchnahme hausärztlicher und fachärztlicher Leistungen bei einer Unterdeckung sind daher verschärfte regionale Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Laborleistungen vorgesehen. Ab Inkrafttreten der Laborreform muss man etwa beim Bezug von Laborleistungen per Überweisung aus Laborvereinen oder von Laborärzten die begründenden Diagnosen angeben, damit auf dieser Grundlage ggf. Wirtschaftlichkeitsprüfungen erfolgen können.

Paragraf 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird geprüft durch die arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens zwei Prozent der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung). (…) Die Zufälligkeitsprüfung umfasst neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen, Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen; (…) Der einer Zufälligkeitsprüfung zugrunde zu legende Zeitraum beträgt mindestens ein Jahr.

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