Wenn bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen eine Katheterablation ansteht, sind oft Hausärzte für das Management der Antikoagulationstherapie zuständig. Keine einfache Aufgabe, zeigt ein Cochrane Review.
Hausärzte sind an der Planung eines optimalen Schutzes vor Thromboembolien maßgeblich beteiligt.
Die Unterbrechung einer Antikoagulation ist risikobehaftet und sollte grundsätzlich vermieden werden. Bei Patientinnen und Patienten, die sich einer Operation oder einem invasiven diagnostischen Eingriff unterziehen, ist eine Unterbrechung der Antikoagulation bei hohem Blutungsrisiko möglicherweise aber nötig.
Hausärztinnen und Hausärzte sind an der Planung eines optimalen Schutzes vor venösen oder arteriellen Thromboembolien einerseits und schweren Blutungen andererseits maßgeblich beteiligt. Oftmals übernehmen sie hier, bei zunehmend geringerer Verfügbarkeit von Teilgebietsärzten, die gesamte perioperative Einteilung der Antikoagulation.
Management übernimmt gewöhnlich der Hausarzt
Auch das Management der Antikoagulationstherapie zum Zeitpunkt der Katheterablation bei Erwachsenen mit Herzrhythmusstörungen übernimmt für gewöhnlich die hausärztliche Praxis. Dabei spielt das Risiko von Blutungen bei ununterbrochener Antikoagulation eine große Rolle. Auf der anderen Seite sollte das Risiko thromboembolischer Ereignisse bei unterbrochener Therapie minimiert werden.
Cochrane hat es sich zum Ziel gesetzt, Wirksamkeit und Schaden einer unterbrochenen und einer ununterbrochenen Antikoagulationstherapie bei der Katheterablation von Erwachsenen mit Herzrhythmusstörungen zu vergleichen.
Die Wissenschaftler schlossen randomisierte kontrollierte Studien in die Übersichtsarbeit ein, welche eine ununterbrochene Antikoagulation mit einer beliebigen Art der Unterbrechung mit oder ohne Heparinüberbrückung bei erwachsenen Patienten mit Arrhythmien untersuchten [1].
Fazit für die Hausarztpraxis
Die Metaanalyse weist darauf hin, dass die Evidenzgrundlage für die Entscheidung über eine Unterbrechung oder Fortsetzung der Antikoagulationstherapie bei Erwachsenen mit Herzrhythmusstörungen in Bezug auf wichtige Endpunkte weiterhin unsicher ist.
Die meisten der untersuchten Studien wendeten eine Strategie der minimalen Unterbrechung an, die den Vorteil hat, das Blutungsrisiko zu verringern und gleichzeitig eine niedrigere Antikoagulation aufrechtzuerhalten, um Thromboembolien zu vermeiden.
Eine Studie, welche eine vollständige Unterbrechung der Antikoagulation vorsah, zeigte, dass eine ununterbrochene Antikoagulation das Thromboembolierisiko verringert, ohne dabei das Blutungsrisiko zu erhöhen. Somit sind künftige Studien erforderlich, um die Sicherheit und Wirksamkeit des optimalen Managements der Antikoagulanzientherapie vor einer Ablation zu untersuchen [1].
Für die hausärztliche Praxis lässt sich festhalten, dass die Unterbrechung einer oralen Antikoagulation risikobehaftet ist und wenn möglich vermieden werden sollte. Bei niedrigerem thromboembolischen Risiko können Sie eine ersatzlose Unterbrechung (auch ohne Heparingabe) erwägen. Bei höherem thromboembolischen Risiko und niedrigem Blutungsrisiko sollten Sie die orale Antikoagulation dagegen fortführen.
Zum Management der Unterbrechung einer oralen Antikoagulation gibt es lediglich konsensbasierte Empfehlungen. Das oben genannte Review weist auf den Mangel von Studien zur Untermauerung einer evidenz-basierten Strategie hin. Handlungsempfehlungen zu einem konkreten Vorgehen kann die Leitlinie der DEGAM zum Bridging [3] bieten, jedoch befindet sich diese in der Phase einer Aktualisierung.
Eine Risikozuordnung ist auch hier die Basis für die Entscheidung über eine Unterbrechung der Antikoagulation; die Leitlinie empfiehlt eine Einteilung in “hohes Blutungsrisiko” und “niedriges Blutungsrisiko”. Für Hausärzte besteht in Bezug auf die Entscheidungsfindung auch die Option einer abwägenden Abstimmung (soweit möglich) mit den intervenierenden Fachgebieten.
Das Wissen aus oben genannter Studie schafft eine Evidenzgrundlage, um bestehende Unsicherheiten im Rahmen einer Konsensfindung informiert anzusprechen. Dann kann auch die persönliche Einstellung und Entscheidung des Patienten mit berücksichtigt werden.
Interessenkonflikte: Die Autoren sind die Verfasser des Buchs „Evidenz für die Hausarztpraxis“
