Zi-Studie zu oralen AntikoagulantienDOAK oder VKA?

Berlin. Das individuelle Schlaganfall- und Blutungsrisiko eines Patienten sollte ausschlaggebend für die Wahl eines oralen Antikoagulans sein. So lautet die Schlussfolgerung des Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi), welches eine vergleichende Analyse zur Wirksamkeit und Sicherheit von Direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) und dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Phenprocoumon durchgeführt hat.

Für die retrospektive Analyse berücksichtigten die Wissenschaftler alle GKV-Patienten, die in den Jahren 2011 bis 2016 ein DOAK oder VKA zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern verordnet bekommen hatten.

Die Ergebnisse zeigen, dass orale Antikoagulantien differenziert betrachtet werden müssen: Insgesamt haben VKA-Patienten demnach ein um 32 Prozent niedrigeres relatives Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, während das relative Risiko für eine Blutung um etwa 11 Prozent höher liegt als bei DOAK-Patienten (s. Abb. 1).

Unterschiede zwischen den DOAK

Laut Zi zeigen sich zwischen den DOAK allerdings Unterschiede im Vergleich zu VKA-Patienten (s. Abb. 2). Etwa war das relative Schlaganfallrisiko unter Dabigatran oder Apixaban deutlich erhöht (adjustierte Hazard Ratio (aHR): 1,93 und 1,52); unter Rivaroxaban war das Schlaganfallrisiko nur leicht erhöht (aHR 1,13) und unter Edoxaban nicht erhöht (aHR 0,88).

Das Blutungsrisiko stellte sich im Vergleich zu VKA-Patienten niedriger für Edoxaban, Apixaban und Dabigatran (aHR 0,74, 0,71 und 0,85) und sehr leicht erhöht für Rivaroxaban dar (aHR 1,03). Laut den Wissenschaftlern sind noch andere Studien notwendig, um die beobachteten Unterschiede zwischen den DOAK weiter zu untersuchen und um die Wirksamkeit und Sicherheit von DOAK besonders bei Patientengruppen wie älteren Patienten und Patienten mit Nierenfunktionsstörung zu ermitteln.

Ergebnisse unterstreichen AkDÄ-Empfehlung

„Insgesamt unterstützen die Ergebnisse die Empfehlungen, dass das individuelle Schlaganfall- und Blutungsrisiko eines Patienten ausschlaggebend für die Wahl eines oralen Antikoagulans sein sollte. Sie zeigen auch, dass eine pauschale Neueinstellung beziehungsweise Umstellung von Patienten mit gut eingestellter VKA-Therapie nicht angezeigt ist. Vielmehr kann eine VKA-Therapie für Patienten mit Vorhofflimmern, die in Deutschland in der ambulanten Versorgung betreut werden, von Vorteil sein“, sagte der Zi-Vorstandsvorsitzende Dr. Dominik von Stillfried.

Auch laut Prof. Wolf-Dieter Ludwig, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), unterstreichen die Ergebnisse die Empfehlung der AkdÄ, dass die Entscheidung für einen VKA oder ein DOAK sich ebenso wie die Auswahl des DOAK nach der klinischen Gesamtsituation, Begleiterkrankungen, Komedikation und Präferenz des Patienten richten sollte. Risiken und möglicher Nutzen des Antikoagulans müssten individuell für den Patienten abgewogen werden.

Adhärenz des Patienten berücksichtigen

Den Studienautoren zufolge sollte bei der Wahl des Antikoagulans außerdem die erwartete Therapietreue des Patienten berücksichtigt werden, da das Risiko eines Ereignisses vermutlich auch von der regelmäßigen Einnahme des Antikoagulans abhänge. In der Studie hätten VKA-Patienten die Therapie häufiger abgebrochen als DOAK-Patienten. Zudem sei das Schlaganfallrisiko im Vergleich zu VKA-Patienten unter Dabigatran und Apixaban höher gewesen als unter Rivaroxaban und Edoxaban, bei denen eine Einnahme nur einmal täglich erforderlich ist; hingegen könne es sein, dass das Blutungsrisiko bei einer Einnahme zweimal täglich niedriger sei, weil die Dosis über den Tag verteilt wird.

DOAK werden in Deutschland zunehmend zur Prophylaxe von Schlaganfällen und gegen Thrombosen eingesetzt. 2010 machten VKA noch 99 Prozent der verordneten oralen Antikoagulantien aus. Seit 2015 werden bereits mehr DOAK als VKA verschrieben, Tendenz weiter steigend.

Quellen: 1. DOI: 10.1186/s12916-020-01695-7; 2. Presseinformation des Zi vom 27.08.2020