Berlin. Rabattverträge mit Arzneiherstellern werden jetzt zugunsten von Ärztinnen und Ärzten bei der Vorabprüfung von Arzneimittelprüfungen berücksichtigt. Darauf haben sich Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband in den neuen Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen geeinigt, teilt die KBV am Donnerstag (12.1.) mit. Was heißt das konkret?
Wer prüfet, der findet
Wer bisher eine signifikante Überschreitung bei der Arzneimittelverordnung hatte, kam in ein Prüfverfahren und wenn erst einmal geprüft wurde, haben die Prüfgremien der Kassenärztlichen Vereinigungen meist auch etwas gefunden. Das soll nun seltener werden.
Die seit 1. Januar 2023 gültigen neuen Rahmenvorgaben sollen nämlich gewährleisten, dass weniger Ärztinnen und Ärzte als bisher von Richtgrößen- oder Durchschnittswertprüfungen bei der Arzneimittelverordnung betroffen sind.
Denn nun sollen bei der Vorabprüfung („ob jemand den Grenzwert erreicht“) die günstigeren Medikamentenpreise aufgrund von Rabattverträgen der Kassen einbezogen werden. Dies wird wahrscheinlich dazu führen, dass weniger Ärztinnen und Ärzte den Verordnungsgrenzwert überschreiten.
Rabatte bisher nur bei Regress abgezogen
Bisher war dies anders: Rabattverträge blieben bei der Betrachtung außen vor. Gaben Apotheken aufgrund eines Rabattvertrages ein für die Versicherten anderes Präparat ab als das verordnete, wurde in der Vorabprüfung dessen Preis ohne den Rabatt betrachtet. Für Praxen wurde dies zur Prüffalle, wenn der Preis des abgegebenen, rabattierten Medikaments höher lag als das verordnete.
Für Praxen stieg durch den zugrunde gelegten Apothekenverkaufspreis das Verordnungsvolumen, wodurch sie schneller auffällig wurden. So erklärt es die KBV. Die Ärztinnen und Ärzten zu Unrecht angelasteten Kosten wurden bislang lediglich von der Regresssumme abgezogen.
So werden Einsparungen beachtet
Mit dem jetzt erzielten Verhandlungsergebnis konnte die KBV erreichen, dass Einsparungen aus Rabattverträgen für biosimilar- oder generikafähige Arzneimittel bereits bei der Vorabprüfung berücksichtigt werden. Dadurch verringert sich das arztbezogene Verordnungsvolumen und somit die Gefahr, eine Prüfung zu bekommen.
Dabei können die Einsparungen der Kassen auf zwei unterschiedlichen Wegen berücksichtigt werden:
- In der Verordnungsstatistik der einzelnen Ärztinnen und Ärzte für die Vorabprüfung sollen die Kassen künftig die Kosten des günstigsten Arzneimittels mit dem gleichen Wirkstoff, der gleichen Wirkstärke und der gleichen Packungsgröße wie das verordnete Medikament anzeigen.
- Alternativ können die Krankenkassen vom Verordnungsvolumen die arztbezogen ermittelten Einsparungen abziehen, die sie aufgrund von Rabattverträgen erzielt haben.
Bei den Verhandlungen hatte der GKV-Spitzenverband darauf hingewiesen, dass nicht alle Krankenkassen technisch in der Lage seien, die Forderung der KBV umzusetzen und daher für diese Krankenkassen ein alternatives Vorgehen möglich sein müsse. Die Krankenkassen sind nun aber verpflichtet, die Einsparungen bei den Vorabprüfungen entsprechend zu berücksichtigen – auf dem einen oder anderen Weg.
Schiedsamt forderte Fortsetzung der Verhandlungen
Zur Historie: Nachdem die Verhandlungen zwischen KBV und Kassen zu den neuen Rahmenvorgaben der Wirtschaftlichkeitsprüfung gescheitert waren, hatte sich das Bundesschiedsamt am 10. Mai 2022 eingeschaltet. Zur Berücksichtigung von Rabattverträgen nach Paragraf 130a Absatz 8 SGB V äußerte sich das Bundesschiedsamt aber nicht.
Es bewertete den von der KBV eingebrachten Vorschlag hinsichtlich der Rabattverträge zwar grundsätzlich positiv, beauftragte aber die Bundesvertragspartner, hierüber noch einmal zu verhandeln. Diese Gespräche sind nun abgeschlossen.
