Fachkräftemangel kennen viele Branchen. Das Handwerk beobachtet ihn ebenso sorgenvoll wie die Industrie, die IT ebenso wie die Gastronomie. Doch kaum irgendwo steigt der Bedarf an gut qualifizierten Köpfen so deutlich wie im Gesundheitswesen, genauer der Primärversorgung – gerade mit Blick auf eine immer älter werdende Gesellschaft.
Eine logische Konsequenz wäre, die entsprechenden Berufsbilder zu stärken, attraktiver zu gestalten, bürokratische Hürden abzubauen – und somit interessanter für junge Kolleginnen und Kollegen zu machen.
Mit Blick auf die Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung geht die Politik neuerdings jedoch andere Wege: Sie überträgt Kompetenzen auf andere Berufsgruppen. Oder mit anderen Worten: Neue Versorgungsebenen sollen drohende Lücken in den bestehenden Ebenen schließen.
Allzu oft werden Hausärztinnen und Hausärzte dabei aber nicht als integraler Bestandteil der primärärztlichen Versorgung gesehen, wie der Deutsche Hausärzteverband kritisiert. Die Folge ist daher keine Stärkung, sondern eine Zerfaserung der Versorgung, wie ausgewählte Beispiele zeigen.
Kommentar
von Prof. Nicola Buhlinger-Göpfarth, 1. Stellvertretende Bundesvorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes
„Seid doch froh, dass ihr Hilfe bekommt!“ So oder so ähnlich lautet häufig die Antwort der Politik, wenn wir Hausärztinnen und Hausärzte die Zerstückelung der Versorgung beklagen. Was dabei übersehen wird: Es ist eben gerade keine Erleichterung, wenn sich immer mehr Akteure die Verantwortung für ein und dieselbe Aufgabe teilen.
Der zusätzliche Koordinationsaufwand bedeutet in aller Regel mehr und nicht weniger Arbeit. Gleichzeitig leidet die Qualität der Versorgung. Die Leidtragenden dieser „organisierten Verantwortungslosigkeit“ sind dann die Patientinnen und Patienten.
Richtig ist aber, dass sich die Zusammenarbeit zwischen uns Hausärztinnen und Hausärzten und anderen Gesundheitsfachkräften ändern muss und wird. Der für uns entscheidende Punkt: Die Versorgung muss unter dem Dach der Hausarztpraxis und unter hausärztlicher Führung stattfinden. Dann können auch andere Fachkräfte mehr delegierbare Aufgaben übernehmen. Dass das funktioniert, hat spätestens das VERAH®-Programm bewiesen.
Was es um jeden Preis zu verhindern gilt, sind immer neue, fehleranfällige Schnittstellen. Wir alle wissen aus unserem Praxisalltag, dass wir davon schon heute mehr als genug haben. Sie sind einer der Hauptgründe, weswegen beispielweise jedes Jahr tausende Menschen an Medikamentenwechselwirkungen sterben. Statt ständig neue Konzepte aus dem Hut zu zaubern, sollte die Politik das Problem endlich an der Wurzel packen und die hausärztliche Teampraxis als Mittelpunkt der Versorgung stärken. Alles andere ist Etikettenschwindel.
Neue Angebote in Apotheken
Ganz gleich, ob Grippeimpfung oder Medikationsberatung: In der jüngeren Vergangenheit hat die Politik Apotheken die Möglichkeiten eingeräumt, ur-hausärztliche Aufgaben zu übernehmen.
Seit Juni 2022 sind sogenannte pharmazeutische Dienstleistungen möglich: Eine erweiterte Medikationsberatung für Patienten, die mehr als fünf Arzneimittel in Dauertherapie erhalten, bekommen Apotheker nach entsprechender Fortbildung seither mit 90 Euro vergütet.
Zudem können sie Organtransplantierte und Patienten während einer oralen Antitumortherapie beraten (jeweils 90 Euro plus 17,55 Euro für Folgegespräche) sowie Patienten, die Inhalativa verordnet bekommen haben, in die korrekte Arzneimittelanwendung einweisen (20 Euro, durch pharmazeutisches Personal). Für Patienten mit Bluthochdruck, die ein Antihypertensivum nehmen, soll das Personal eine “standardisierte Risikoerfassung” durchführen – vergütet mit 11,20 Euro.
Gerade letzteres sei Standard-Bestandteil der Beratung in der Hausarztpraxis, wie Dr. Markus Beier, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbandes, unterstreicht. Mit der neuen Dienstleistung in der Apotheke verbessere sich die Versorgung damit nicht, sondern es eröffne sich vielmehr eine neue Schnittstelle.
In der Tat zeigt eine Umfrage der ABDA, dass im September bereits jede zweite von rund 3.100 befragten Apotheken von dieser neuen Möglichkeit Gebrauch gemacht hat. [1]
Darüber hinaus hat die Regierung mit dem Pflegebonusgesetz im Juni die Möglichkeit geschaffen, dass Apotheken nicht mehr nur in Modellprojekten, sondern – zumindest gegen Grippe und Corona – ganz regelhaft impfen.
Der Deutsche Hausärzteverband hatte sich vehement dagegen ausgesprochen. “Niemand kennt die Vorerkrankungen seiner Patientinnen und Patienten so gut wie der Hausarzt, was gerade bei der Frage einer Corona-Impfung entscheidendes Kriterium sein kann”, erinnert Beier.
Voraussetzung für die Impfung in den Apotheken, für die Apotheker insgesamt elf Euro erhalten, ist eine ärztliche Schulung im Vorfeld sowie “geeignete Räumlichkeiten”.
Fazit
Ur-hausärztliche Aufgaben in Apotheken zu verlagern, schafft keine Entlastung, sondern nur eine neue, unnötige Schnittstelle. Der Deutsche Hausärzteverband spricht sich klar gegen eine solche Verlagerung, beispielsweise durch Grippeimpfungen in Apotheken, aus.
Gesundheitskioske, Ambulanzen und Co.
In aller Munde sind aktuell die im Koalitionsvertrag von SPD, Grünen und FDP zu findenden Gesundheitskioske, die ein “niedrigschwelliges Beratungsangebot für Behandlung und Prävention” werden sollen [2]. Ziel ist es, pro 80.000 Einwohner einen Kiosk zu errichten, also bundesweit insgesamt 1.000 Kioske. Die GKV wird 74,5 Prozent, die PKV 5,5 Prozent und die Kommunen 20 Prozent der Gesamtkosten tragen.
Laut Bundesgesundheitsministerium [3] sollen in den Gesundheitskiosken unter der Leitung examinierter Pflegefachkräfte – bei denen schon heute ebenfalls ein eklatanter Fachkräftemangel besteht – “einfache medizinische Routineaufgaben wie z.B. Blutdruck und Blutzucker messen, Verbandswechsel, Wundversorgung und subkutane Injektionen – veranlasst von Ärztinnen und Ärzten” durchgeführt werden. Perspektivisch sei auch eine “Erweiterung um ergänzende Beiträge zur Sicherstellung der Primärversorgung” denkbar [3].
Andere Ansätze ähneln sich in der Idee, tragen jedoch andere Namen, wie die Patientenorientierten Zentren zur Primär- und Langzeitversorgung (PORT) der Robert Bosch-Stiftung, die von “multiprofessionellen Teams” geleitet werden sollen, oder Community Health Nurses.
Ein weiteres Beispiel, bei dem klassisch hausärztliche Tätigkeiten in einer neuen – nicht hausärztlich besetzten – Versorgungsebene anzutreffen sind, sind Institutsambulanzen, die gerade mit Blick auf die Versorgung von Long-Covid-Patienten an Popularität gewonnen haben. 89 solcher Long-Covid-Ambulanzen listet die Initiative Long Covid Deutschland [4].
Bekannt ist das Phänomen darüber hinaus im Bereich der Geriatrie mit den seit 2012 bestehenden geriatrischen Institutsambulanzen (GIA). Der Deutsche Hausärzteverband hat immer wieder kritisiert, dass hiermit Leistungen, die der Hausarzt täglich erbringt und für die nur er die nötigen Kenntnisse über das soziale Umfeld hat, an eine Institution zwischen ambulantem und stationärem Sektor ausgelagert wird. Dabei ist die kontinuierliche Betreuung und Koordination der Behandlung durch den vertrauten Hausarzt gerade bei Älteren wichtig.
Fazit
“Neue Versorgungsformen” wie Gesundheitskioske oder nicht ärztlich besetzte Gesundheitszentren werden aktuell nach dem Gießkannenprinzip etabliert und schaffen so neue Schnittstellen in der ambulanten Versorgung. Sie konterkarieren damit die koordinierende Rolle der Hausarztpraxis.
Stärkung der Praxismitarbeiterinnen
Weil die hausärztliche Zeit immer knapper wird, kann ein Schlüssel in der Delegation von Leistungen liegen: In Absprache mit der Hausärztin oder dem Hausarzt können speziell qualifizierte Medizinische Fachangestellte (MFA) als Versorgungsassistenzen in der Hausarztpraxis (VERAH®) zahlreiche Aufgaben übernehmen und so zur Entlastung beitragen.
Neu ist, dass VERAH® den akademischen Grad Bachelor of Science (B.Sc.) erwerben können. Gemeinsam mit der Hochschule FOM, an der VERAH® seit diesem Wintersemester berufsbegleitend studieren können, hat der Deutsche Hausärzteverband das Curriculum “Primärmedizinisches Versorgungs- und Praxismanagement” entwickelt (“Der Hausarzt” 19/22). Es ist quasi ein neues Level für die VERAH®-Weiterbildung, mit der der Verband seit Jahren erfolgreich zur Entlastung von Hausarztpraxen beiträgt.
Im Studiengang, der bewusst praxisnah und berufsbegleitend ausgerichtet ist, stehen Themen wie Anamnese und Untersuchungstechniken, Qualitätsmanagement und Besonderheiten bei der Versorgung von Chronikern, aber auch Abrechnungswissen im Fokus. Das Studium ist für VERAH® und NäPA auf fünf Semester ausgelegt.
Fazit
Die Delegation fest definierter Aufgaben an qualifizierte Praxismitarbeiterinnen unter der Leitung des Hausarztes kann helfen, die knappe Ressource Arztzeit gezielter einzusetzen. Der Deutsche Hausärzteverband setzt sich hierfür seit Jahren erfolgreich ein – mit der VERAH®-Weiterbildung, dem neuen VERAH®-Studium sowie zahlreichen Fortbildungsangeboten für das gesamte Praxisteam.
Hausarztpraxis 2.0: Die Teampraxis
Spätestens in der Corona-Pandemie ist deutlich geworden: Die Hausarztpraxis muss, auch angesichts veränderter Patientennachfragen, neu gedacht werden. Hausärztinnen und Hausärzte müssen mit ihren Praxisteams Hand in Hand arbeiten, unterstützt durch digitale Angebote, sodass die Ressource Arztzeit optimal genutzt werden kann.
Im Gegensatz zu anderen neuen Versorgungsformen folgt das Konzept der Teampraxis dabei konsequent einem Leitgedanken: Im Zentrum steht die hausärztliche Leitung.
Neben der Hausärztin oder dem Hausarzt ist in der Teampraxis jedes einzelne Teammitglied essenziell: Qualifizierte Medizinische Fachangestellte (MFA), weitergebildet als Versorgungsassistenzen in der Hausarztpraxis (VERAH®), neuerdings auch mit akademischem Grad, andere akademisierte, in Delegation arbeitende Gesundheitsberufe, zudem angestellte Ärztinnen oder Ärzte in Voll- oder Teilzeit sowie Weiterbildungsassistenten.
Mit neuen Konzepten und digitalen Prozessen, die in der Praxis funktionieren und den Alltag wirklich erleichtern, werden Workflows in der Teampraxis neu gedacht. Prof. Nicola Buhlinger-Göpfarth, 1. Stellvertretende Bundesvorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes, erklärt: “Der gestiegene Versorgungsdruck in den Hausarztpraxen erfordert neue Antworten. Die alten Konzepte sind zunehmend ungeeignet, um dem gestiegenen Workload zu begegnen. Wir wissen durch Studien unserer Fach- gesellschaft, dass jeder Patient im Durchschnitt rund drei Beratungsanlässe mitbringt.”
Die Teampraxis könne hier Lösungen bieten: durch digitalisierte und automatisierte Prozesse sowie durch die Arbeit im gemeinsamen Betreuteam im Delegationsverfahren.
“Durch die größere Lerntiefe könnte die akademisch ausgebildete VERAH® perspektivisch Beratungsanlässe, die mit Hilfe definierter Scores oder nach Algorithmen zu bearbeiten sind, in eigenen Sprechstunden übernehmen”, skizziert Buhlinger-Göpfarth.
Wichtig: Im Unterschied zu Konzepten, die auf Substitution basieren und der Community Health Nurse die zentrale Koordinierungsfunktion übertragen, steht beim Konzept Teampraxis 2.0 weiter der Hausarzt im Mittelpunkt des Praxisteams.
Diagnose und Therapie verbleiben zu jedem Zeitpunkt beim Arzt oder der Ärztin.
Fazit
Die Zusammenarbeit im Team wird in der Hausarztpraxis immer wichtiger. Die Idee der Teampraxis stellt einen Gegenentwurf zu regionalen Gesundheitszentren und Co. dar. Entscheidender Unterschied: Hier wird die Hausarztpraxis als zentraler Ort der Versorgung gefördert, erhalten und gestärkt.
Heilkunde durch Pflegekräfte
Mit dem Gesundheitsversorgungsweiter-entwicklungsgesetz (GVWG) hat der Gesetzgeber 2021 die Möglichkeit geschaffen, ärztliche Tätigkeiten auf Pflegefachkräfte zu übertragen.
Zum Hintergrund: Schon 2008 hatte das Pflegeweiterentwicklungsgesetz Modellprojekte nach Paragraf 63 SGB V ermöglicht. Unter anderem sollten Modellvorhaben die Übertragung von ärztlichen Tätigkeiten zur selbstständigen Ausübung von Heilkunde auf Angehörige der Pflegeberufe erproben. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat dafür 2012 die Heilkunde-Übertragungsrichtlinie vereinbart, die festlegt, welche Aufgaben konkret übertragen werden können. Die Kassen zeigten sich allerdings nicht besonders motiviert, diese Möglichkeit wahrzunehmen, da es nach 2012 bundesweit kaum zu Modellprojekten kam.
Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber 2021 schließlich Paragraf 64 d SGB V ergänzt, der eine “verpflichtende Durchführung von Modellvorhaben zur Übertragung ärztlicher Tätigkeiten” enthält. Danach sind die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen verpflichtet, ab 2023 mindestens ein Modellprojekt pro Land durchzuführen.
Der entsprechende Rahmenvertrag von KBV und GKV-Spitzenverband, der seit Juli in Kraft ist, sieht Diabetes, Demenz und chronische Wunden als Bereiche für Modellprojekte vor. Mögliche Vertragspartner der Krankenkassen sind Pflegedienste, Vertragsärzte und Medizinische Versorgungszentren (MVZ), die eine Pflegefachkraft mit der entsprechenden Zusatzqualifikation angestellt haben.
Wichtig: Die Voraussetzung für die selbstständige Ausübung der Heilkunde von Pflegefachkräften ist die Indikationsstellung und Diagnose eines Arztes. Die Pflegefachkräfte sind an diese gebunden. Zudem wird die Ausübung der übertragenen Aufgaben begrenzt durch ggf. entgegenstehende ärztliche Entscheidungen.
Wichtig ist auch, dass die fachliche, wirtschaftliche und rechtliche Verantwortung bei der Pflegefachkraft liegt. Nach der Erstverordnung kann diese erforderliche Maßnahmen wie Verbände, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege oder Folgeverordnungen ausstellen. Bei einer Veränderung des Zustands des Patienten muss der Arzt immer eingebunden werden.
Robert Festersen, Geschäftsführer des Deutschen Hausärzteverbandes
Fazit
Ab 2023 sind Kassen verpflichtet, mindestens ein Modellprojekt pro Land zur Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegefachkräfte durchzuführen. Doch: Die Hürden dafür sind vergleichsweise hoch. Ob wirklich ein Abwandern (haus-)ärztlicher Kompetenz in die Pflege droht, bleibt daher abzuwarten.
Kommentar
von Robert Festersen, Geschäftsführer des Deutschen Hausärzteverbandes
Ohne Frage kann man die Modellprojekte zur Heilkundeübertragung kritisch sehen, als ein weiterer untauglicher Versuch der Politik, dem Fachkräftemangel im Gesundheitssystem zu begegnen. Die Folge wird wohl eine weitere Zersplitterung und steigende Intransparenz in der gesundheitlichen Versorgung sein.
Die Verpflichtung von Modellprojekten zur Heilkundeübertragung entsprechen der seit einigen Jahren zu beobachtenden Entwicklung, ärztliche Tätigkeiten auf andere Berufsgruppen zu verlagern. Dies kann zu einer Entlastung von Hausärztinnen und Hausärzten führen, aber nur dann, wenn die Schnittstellen zwischen ärztlicher Versorgung und der Patientenversorgung durch andere Gesundheitsberufe klar definiert sind und die Letztentscheidung in ärztlicher Hand bleibt.
Da die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an Pflegefachpersonen an hohe Qualifikationshürden geknüpft ist, dürften sich Modellprojekte dieser Art, wenn überhaupt, nur sehr langsam ausbreiten. So müssen Pflegefachkräfte allein im Bereich Demenz eine zusätzliche Qualifikation von 400 Stunden nachweisen [5].
Da sie auch die volle fachliche, wirtschaftliche und rechtliche Verantwortung übernehmen müssen, bleibt abzuwarten, ob dieses Tätigkeitsfeld für Pflegefachkräfte attraktiv sein wird. Zudem müssen Patienten der Einschreibung in ein solches Modellprojekt zustimmen, und ob die vertraute (haus-)ärztliche Betreuung eingetauscht wird gegen die Betreuung – sicher auch motivierter – Pflegefachkräfte, ist zumindest fraglich.
Nicht zuletzt wird vielleicht auch manch eine Hausarztpraxis Chancen erkennen. Denn vertragsärztliche Praxen können ebenfalls an diesen Modellprojekten teilnehmen, sofern sie eine Pflegefachkraft mit der entsprechenden Qualifikation angestellt haben.
Quellen:
- Umfrage der ABDA, September 2022, n = 3110, abda.de/aktuelles-und-presse/pressemitteilungen/detail/immer-mehr-apotheken-bieten-pharmazeutische-dienstleistungen-an, letzter Aufruf am 23.11.2022
- Koalitionsvertrag 2020-2025 von SPD, Grüne und FDP, bundesregierung.de/resource/blob/974430/1990812/04221173eef9a6720059cc353d759a2b/2021-12-10-koav2021-data.pdf?download=1
- „Gesundheitskiosk“, Webseite des Bundesgesundheitsministeriums, bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/g/gesundheitskiosk.html, letzter Aufruf am 23.11.2022
- Initiative Long Covid Deutschland, https://longcoviddeutschland.org/ambulanzen, letzter Aufruf am 23.11.2022
- Fachkommission nach § 53 Pflegeberufegesetz: Standardisierte Module zum Erwerb erweiterter Kompetenzen zur Ausübung heilkundlicher Aufgaben. o.O. 2022
