Wirtschaft + PraxisChroniker sicher und einfach abrechnen

Die Diskussion über die Definition eines chronisch kranken Patienten in der GKV-Versorgung ist wieder entbrannt. Denn im Juli haben rund 4.500 Nordrheiner Hausärzte Bescheide erhalten, wonach sie teils horrende Beträge hätten zurückzahlen sollen. Hausarztverträge wären hier eine sichere Alternative.

Im Juli 2015 haben einige Krankenkassen die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KV) aufgefordert, sachlich-rechnerische Berichtigungen vorzunehmen, da die in der GOP 03212 (gültig bis 30. September 2013) erforderliche Dauerbehandlung oft nicht nachvollziehbar sei. Daher erhielten rund 4.500 Hausärzte Rückforderungsbescheide mit zum Teil fünfstelligen Beträgen. Wir nehmen dies zum Anlass, um einmal die Chronikerabrechnung in der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) und im Kollektivvertrag gemäß EBM zu vergleichen.

Abrechnung in der HZV

Bei der HZV gibt es in allen Verträgen Zusatzpauschalen für chronisch Kranke, die Hausärzte zusätzlich zu den Grundpauschalen abrechnen können. Diese Zusatzpauschalen sind von Vertrag zu Vertrag unterschiedlich – entweder für alle Altersgruppen gleich oder aber gestaffelt. Um in den Genuss dieser Zusatzpauschalen zu kommen, müssen allein bestimmte Krankheiten oder klar definierte ICD-Kodierungen vorliegen und in der Abrechnung dokumentiert sein. Dazu ist eine entsprechende Liste dieser ICD-Kodierungen Bestandteil eines jeden Vertrages.

HZV:

1-2-3-4-Regel im EBM

Im EBM sind zur Abrechnung chronisch Kranker die Chronikerpauschalen 03220 und 03221 vorhanden, die bei diesen Patienten unter bestimmten Voraussetzungen abgerechnet werden können. Anders als bei der HZV gibt es im EBM aber keine klar definierte Liste von Diagnosen, bei denen die Ziffern abgerechnet werden können. Erforderlich sind laut EBM-Text das „Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung“ und die „Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung“. Die Entscheidung über die lang andauernde Erkrankung unterliegt dabei der Beurteilung des einzelnen Vertragsarztes.

Auch was eine kontinuierliche ärztliche Behandlung und Betreuung ist, steht in der Präambel zum Abschnitt 3.2.2 EBM:

  • Mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt im Zeitraum der letzten vier Quartale (das laufende Quartal wird mitgezählt)

  • in mindestens drei Quartalen

  • in derselben Praxis

  • wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung (ICD-Code mit Suffix „G“)

  • davon mindestens zwei Quartale mit einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt

Kontinuierliche ärztliche Behandlung und Betreuung (1-2-3-4-Regel):

    1. Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allg. Bestimmungen, davon
    1. persönliche Arzt-Patienten-Kontakte, in mindestens
    1. Quartalen der letzten
    1. Quartale

Aber auch die bis zum 30. September 2013 geltende Definition eines chronisch Kranken als Grundlage zur Abrechnung der Chronikerpauschale 03212 gemäß der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist nicht völlig aus dem EBM verschwunden. Als Voraussetzung für die Abrechnung der Besuchsziffern für nicht-ärztliche Praxisassistentinnen (NäPA) (03062, 03063) ist eine von drei Varianten das Vorliegen einer chronischen Erkrankung gemäß Paragraf 2 Abs. 2 der Chroniker-Richtlinie.

Um praktischen Konflikten bei den unterschiedlichen Definitionen eines Chronikers (EBM versus G-BA) aus dem Weg zu gehen, sollte man als Voraussetzung für den NäPA-Besuch immer eine andere Variante dokumentieren, nämlich das Vorliegen einer Erkrankung, die einer dauerhaften intensiven ärztlichen Betreuung bedarf. Insgesamt eine Situation, die geradezu nach Ermittlungswünschen von Krankenkassen schreit.

Aber auch bei den MFA-Besuchen ist bei der HZV die Sachlage deutlich entspannter. Der Einsatz der Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH®) wird entweder durch die automatische Eingabe einer Zusatzpauschale zu den Chronikerpauschalen vergütet oder aber durch die Abrechnung als Einzelleistung ohne weitere Überprüfungen der Patientenkonstellation.

Fazit

Nicht nur die generelle Honorar-Abrechnung der HZV kommt mit deutlich weniger Ziffern und damit auch deutlich weniger Aufwand aus als nach EBM. Auch bei der Behandlung und Abrechnung von chronisch Kranken ist das Vorgehen in der HZV deutlich stressfreier; das penible Nachhalten bestimmter Voraussetzungen ist hier nicht nötig. Und vor allem: Es besteht keine Gefahr späterer Rückforderungen aufgrund unterschiedlicher Interpretationen, was unter einer Dauerbehandlung zu verstehen ist.

Chroniker-Abrechnung HZV versus EBM

HZV

    1. Chronische Krankheit diagnostizieren und codieren
    1. ICD-Code in die Abrechnung eingeben
    1. Zusatzpauschale für chronisch Kranke abrechnen. (in der Regel P3)

VERAH®-Zuschlag

    1. Automatische Eingabe durch die HÄVG bei Vorliegen der Voraussetzungen

EBM/03220/03221

    1. Chronische Krankheit diagnostizieren und codieren
    1. ICD-Code in die Abrechnung eingeben
    1. Kontrollieren: a. Behandlung über vier Quartale? b. Behandlung in der eigenen Praxis oder HA-Wechsel? (evtl. Suffix „H“) c. Welche Art von Arzt-Patienten-Kontakten? d. Dieselbe Diagnose seit 4 Quartalen abgerechnet?
  1. Abrechnung GOP 03220 beim Erstkontakt

  2. Abrechnung GOP 03221 beim zweiten Kontakt

NäPA-Besuche

    1. Evtl. Konflikt mit der Chroniker-Definition der Richtlinie des G-BA
    1. Zifferneingabe nach erfolgter Leistung

Quellen: EBM 2015 www.hausaerzteverband.de, www.g-ba.de

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