Ein 80-jähriger sich bis dahin selbstversorgender Mann erleidet einen Schlaganfall und wird dadurch letztlich zum Pflegefall. Vor seiner Entlassung aus dem Krankenhaus muss eine Überleitung in ein Pflegeheim oder einen häuslichen Pflegedienst koordiniert, die entsprechenden Anträge vorbereitet und bei den richtigen Stellen eingereicht werden. Es müssen Informationen über ggf. erforderlichen Medikamente an die ambulant weiterversorgenden Kollegen weitergeleitet, Medikamente und Hilfsmittel für die unmittelbare Zeit nach der Entlassung verordnet und Termine für nachgehende Behandlungen durch Ärzte und Therapeuten vereinbart werden. Auch muss eine Aufklärung des Patienten und ggf. seiner Angehörigen über die weiteren Schritte erfolgen. Wird dies nicht rechtzeitig professionell angegangen, kann es schnell zu zeitlichen oder medizinischen Versorgungslücken kommen.
An der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung gibt es immer wieder Brüche in der Versorgung. Dies soll ein gutes Entlassmanagement eigentlich verhindern, häufig wird die Umsetzung in der Praxis aber versäumt. Auch bei einem Blick in die Broschüre "Hinweise und Erläuterungen zu Kooperationen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten" der Bundesärztekammer sucht man das Entlassmanagement vergebens. Seit es 2007 eingeführt wurde, bessert der Gesetzgeber wiederholt nach, zuletzt mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz. Was hat sich geändert?
Entlassplan
Die Krankenhäuser müssen nun einen Entlassplan aufstellen und weiterbehandelnde Leistungserbringer, zum Beispiel den Hausarzt, kontaktieren. Dadurch sollen Probleme beim Übergang in die Anschlussversorgung nach einem stationären Krankenhausaufenthalt gelöst werden. Der Entlassplan soll beinhalten, dass die weitere Versorgung strukturiert und koordiniert und der Patient einbezogen wird. Hierbei müssen die Klinikärzte einen zuvor festzustellenden individuellen Unterstützungsbedarf berücksichtigen. So müssen beispielsweise:
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Informationen an die nachfolgend damit befassten Leistungserbringer über Medikamentenbedarf, Gesundheitszustand und die vorgesehene weitere Therapie übermittelt werden.
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Die notwendigen Leistungsanträge an die Kostenträger gestellt und die Kostenübernahme gesichert werden.
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Termine so koordiniert werden, dass eine möglichst verzögerungsfreie Weiterversorgung gewährleistet wird.
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Der Patient durch Schulung und Unterstützung im Selbstmanagement gefördert wird.
Dabei ist zu beachten: Defizite bei der Überleitung in die Anschlussbehandlung (zum Beispiel fehlende Pflege-/Rehaplätze) rechtfertigen nicht, dass die stationäre Behandlung fortgesetzt wird.
Aufgaben der Kliniken
Ziel für die Krankenhäuser muss insoweit sein, ein kooperatives Versorgungsnetz aufzubauen. In dieses sind neben den potentiell in Betracht kommenden Leistungserbringern auch Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen einzubeziehen. Krankenhäuser dürfen zudem mit gewissen Einschränkungen Leistungen nach Paragraf 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V verordnen. Dazu gehören beispielsweise für einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen Krankenpflege, Heil- und Hilfsmittel sowie Soziotherapie oder eine Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit. Bei Arzneimitteln kann das Krankenhaus eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen verordnen. Aus der Verordnung des Krankenhauses resultiert kein Zwang zur Beibehaltung der Medikation durch den Hausarzt. Er kann in eigener Verantwortung Änderungen vornehmen, soweit dies medizinisch sinnvoll ist.
Allerdings ist hierzu noch zusätzlich zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), in dem die entsprechenden Richtlinien fristgerecht in Umsetzung des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes um Regelungen zum Entlassmanagement von Krankenhäusern ergänzt wurden, eine Vereinbarung auf Bundesebene erforderlich (Paragraf 39 Abs. 1a S. 9 SGB V). Auf diese wurde sich nach Angaben von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem GKV-Spitzenverband jedoch bislang nicht geeinigt. Die Verhandlung wird offenbar noch bis Ende 2016 dauern, da das Schiedsamt eingeschaltet wurde.
Aufgaben der Kassen
Die Rolle der Krankenkassen hat die letzte Gesetzesänderung noch einmal hervorgehoben. So haben Versicherte nun explizit Anspruch darauf, dass ihre Krankenkasse sie beim Entlassmanagement unterstützt (Paragraf 39 Abs. 1a Satz 5 SGB V). Die Krankenkassen nehmen nun also neben den Krankenhäusern selbst unmittelbar am Entlassmanagement teil und müssen sich daher mit den Kliniken abstimmen. So müssen sie rechtzeitig vor der Entlassung die laut Entlassplan nötige Versorgung organisieren. Das kann eine Unterstützung bei der Terminvereinbarung beim (Fach-)Arzt oder die Organisation von Reha-Maßnahmen sein. Gegebenenfalls muss sie auch die Pflegekassen mit einbeziehen. Hauptverantwortlich bleibt jedoch das Krankenhaus.
Drehtüreffekt verhindern
Durch diese Änderungen will der Gesetzgeber den "Drehtüreffekt" mindern, also verhindern, dass Patienten nach einer Entlassung schnell wieder stationär behandelt werden. Zudem soll durch bessere Kommunikation zwischen den Leistungserbringern des stationären und ambulanten Sektors eine Behandlungskontinuität geschaffen sowie die Versorgungslücke zwischen Entlassung und ambulanter Weiterversorgung geschlossen werden.
Hausärzte: Kooperation oder Korruption?
Für niedergelassene Hausärzte ist hierbei interessant, dass Krankenhäuser (Paragraf 39 Abs. 1a Satz 3 SGB V) nun Aufgaben des Entlassmanagements delegieren oder diese ganz übertragen dürfen. Hierzu muss der Patient der Durchführung des Entlassmanagements schriftlich zugestimmt und den Kooperationsarzt selbstständig ausgewählt haben. Dies ist insbesondere sinnvoll, wenn bei komplexen Erkrankungen umfassende ambu-lante Weiterbehandlungen notwendig sind. Bislang wurde dies eher als Tummelplatz für Unternehmen und nichtärztliche Leistungserbringer gesehen. Aufgrund der aktuellen Gesetzesänderung (Stichwort: Bekämpfung der Korruption im Gesundheitswesen) werden diese Kooperationen aktuell jedoch infrage gestellt, weshalb Krankenhäuser ihre bisherigen Verträge teilweise kündigen. Das Entlassmanagement ist Teil der stationären Krankenhausbehandlung. Es wird über Paragraf 2 Abs. 2 Nr. 6 KHEntgG als allgemeine Krankenhausleistung abgegolten.
Zur Frage der Abrechnung: Nehmen niedergelassene Hausärzte dem Krankenhaus Aufgaben ab, muss hierfür in entsprechenden Kooperationsverträgen auch eine angemessene Vergütung vereinbart werden. Das Krankenhaus muss dies aus seinem Budget zahlen. Fraglich bleibt dabei, welche Summen ein niedergelassener Arzt annehmen darf, ohne einer berufsrechtlich anrüchigen Kooperation verdächtigt oder gar strafrechtlich belangt zu werden. Überhöhte Zahlungen, die außer Verhältnis zu dem konkreten Leistungsaufwand stehen, bergen stets den Verdacht, eine Belohnung oder ein Anreiz für ein erwünschtes Zuweiserverhalten zu sein.
Bei der Vertragsgestaltung sollten Hausärzte das Vier-Säulenmodell Compliance beachten: Transparenz, Äquivalenz, Trennung und Dokumentation.
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Die Kooperationsverträge, in denen die Zahlungsflüsse darzustellen sind, sollten im Hinblick auf Paragraf 24 MBO-Ä der örtlich zuständigen Ärztekammer vorgelegt werden.
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Es ist auf ein nachvollziehbares Gleichgewicht zwischen Leistung und Gegenleistung zu achten.
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Die ärztliche Therapieentscheidung ist strikt von den Kooperationsleistungen und deren Vergütung zu trennen.
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Jegliche Form der Kooperation ist zu dokumentieren und regelmäßig an die aktuelle Rechtslage anzupassen.
Ein weiterer Punkt, der vor einer solchen Kooperation bedacht werden sollte, ist die Frage der Haftungsverteilung zwischen Krankenhaus und Hausarzt. Der Anspruch des Patienten auf ein fachgerechtes und fehlerfreies Entlassmanagement besteht primär gegenüber dem Krankenhaus. Allerdings haftet daneben auch der kooperierende Hausarzt, falls er bei der Versorgung des Patienten bei den ihm übertragenen Leistungen vorwerfbare Fehler begeht.
