Therapie-RatgeberDiabetes-assoziierte Erkrankungen: Fettleber und Gicht

Patienten mit Typ-2-Diabetes sind häufig von Fettleber und erhöhtem Harnsäurewert bzw. Gicht betroffen. Welche Risiken dabei bestehen und worauf man bei der Therapie achten sollte, diskutierten Experten bei der Fortbildungsveranstaltung "Diabetologie grenzenlos".

Ein ungesunder Lebensstil zählt zu den Haupturschen für eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung.

Die Hyperurikämie ist ein häufiger Laborwert, der ohne Symptome auftreten kann. Doch hat dieser Wert auch klinische Relevanz? Epidemiologischen Daten zufolge, weisen auch Patienten mit asymptomatischer Hyperurikämie ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität auf. Zudem gilt die Hyperurikämie als eigenständiger Risikofaktor für das Auftreten einer Hypertonie. “Zahlreiche Daten sprechen für einen Zusammenhang zwischen Hyperurikämie, Hypertonie und kardiovaskulären Erkrankungen”, erklärte Prof. Monika Reuß-Borst aus Göttingen.

Doch nicht nur das – wie eine Studie zeigte, steigt das Risiko, in den nächsten fünf Jahren einen Diabetes zu entwickeln, abhängig von der Höhe des Harnsäurewerts. Dies gilt bereits für Patienten mit isolierter Hyperurikämie, ohne Übergewicht oder metabolisches Syndrom [1]. In Japan – wo diese Daten erhoben wurden – wird empfohlen, eine asymptomatische Hyperurikämie mit einem Harnsäurewert > 8 mg/dl medikamentös zu behandeln. Hierzulande lautet die Empfehlung, den Lebensstil zu ändern, um die Harnsäure zu senken und nur bei gesicherter Gicht eine Harnsäure-senkende Therapie zu initiieren.

Aktuell geht man davon aus, dass sowohl auskristallisierte als auch lösliche Harnsäure zahlreiche pro-inflammatorische Signalwege aktiviert und so möglicherweise an der Entstehung von Bluthochdruck, KHK, Diabetes oder chronischen Nierenerkrankungen beteiligt ist [2].

Kaum Gichtanfälle bei Diabetikern

Liegt bereits ein Diabetes vor, treten trotz Hyperurikämie nur selten klassische Gichtanfälle auf. Dahinter könnten etwa die Harnsäure-senkenden Effekte der SGLT2-Hemmer stecken oder die anti-inflammatorischen Eigenschaften von Metformin – die genaue Ursache ist unbekannt. “Statt der Gichtanfälle sehen wir häufig Tophi, die eine klare Indikation für eine therapeutische Verringerung der Harnsäure darstellen”, berichtete die Rheumatologin.

Das Mittel der ersten Wahl sind hier Xanthinoxidase-Hemmer wie insbesondere Allopurinol oder Febuxostat. Urikosurika wie Benzbromaron oder Probenecid kommen erst in zweiter Linie zum Einsatz. Um Gichtanfälle während der Harnsäureabsenkung zu verhindern, sollte man prophylaktisch Kolchizin für drei bis sechs Monate verordnen [3].

Zur Behandlung eines akuten Gichtanfalls stehen im Wesentlichen drei Substanzen bzw. Substanzklassen zur Verfügung: NSAR, Glukokortikoide und Kolchizin. Bei älteren, komorbiden Patienten sind NSAR häufig ungünstig. “Ältere Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion behandle ich gerne mit niedrig-dosiertem Prednisolon. Dadurch steigt zwar der Blutzucker, aber die Behandlung erfolgt ja nur über wenige Tage”, erläuterte Reuß-Borst. Eine gute Alternative sei niedrig-dosiertes Kolchizin (3 x tägl. 0,5 mg), das mit Prednisolon kombiniert werden könne. Falls dadurch keine ausreichende Wirksamkeit erreicht wird oder weiterhin Gichtanfälle auftreten, ist als Zweitlinientherapeutikum Canakinumab zugelassen.

Nichtalkoholische Fettleber: NAFL oder schon NASH?

Die Häufigkeit der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) ist in den letzten Jahren deutlich angestiegen und liegt in Europa bei knapp 24 Prozent [4]. Patienten mit Typ-2-Diabetes sind jedoch deutlich häufiger betroffen, denn die NAFLD geht mit einem zwei- bis dreifach erhöhten Risiko für das Auftreten von Typ-2-Diabetes einher [5].

Umgekehrt gilt die NAFLD als Komplikation des Diabetes. So weisen bereits 11 Prozent der normal-gewichtigen Patienten mit Prädiabetes eine NAFLD auf. “Das bedeutet, dass es sich bereits bei diesen Patienten lohnt, die Transaminasen zu bestimmen oder eine Ultraschall-Untersuchung durchzuführen”, erklärte Prof. Norbert Stefan, Tübingen. Das gilt erst recht für übergewichtige oder adipöse Patienten mit Prädiabetes, da hier der Anteil mit NAFLD mit rund 46 Prozent bzw. 70 Prozent noch deutlich höher liegt [6].

Lange Zeit ging man davon aus, dass die Erkrankung sequenziell fortschreitet: von der gesunden Leber zur einfachen Steatose (nichtalkoholischer Fettleber, NAFL), dann zur Steatohepatitis (NASH), bei der ein Entzündungsprozess dazukommt und über eine NASH plus Fibrose schließlich zur Zirrhose. “Aber Vorsicht, neue Daten zeigen, dass eine NAFL direkt in eine Zirrhose übergehen kann”, berichtete Stefan.

Zum Arzt gehen die Betroffenen häufig im Stadium der NASH, denn hier bereitet die Entzündung den Patienten erstmals Probleme. Insbesondere bei Diabetes-Patienten mit erhöhten Transaminasen und Fettleber sollte man damit rechnen, dass möglicherweise nicht nur eine NAFL sondern bereits eine NASH erreicht ist.

Wichtigste Maßnahme: Lebensstiländerung

Ein ungesunder Lebensstil zählt zu den wichtigsten Ursachen für die Entwicklung einer NAFLD. “Ein hoher Glukose- und Fruktosekonsum sowie der Genuss von Weißbier sind nicht zu unterschätzende Faktoren bei der Entstehung einer Fettleber”, gab Stefan zu bedenken. Die Gewichtsabnahme stellt ein wichtiges Therapieziel dar; bei einer Reduktion um 7-10 Prozent besserte sich die Steatose deutlich, die Entzündung und Fibrose etwas. Stefan plädierte dafür, erreichbare Ziele zu setzten, z.B. den BMI von 37 auf 32 senken. Der Diabetes sollte möglichst gut eingestellt werden, ansonsten bestehe kaum eine Chance auf eine erfolgreiche Therapie der Fettleber.

Sprechen die Patienten nicht gut auf die Lebensstiländerung an oder erreichen keine Gewichtsabnahme, kann Pioglitazon helfen. Gemäß einer Metastudie bessert das Antidiabetikum nicht nur die Steatose und die lobuläre Entzündung sondern bewirkt zudem einen Rückgang von fortgeschrittenen Fibrosestadien bei NASH/Fibrose-Patienten mit und ohne Diabetes [7]. Nachteil: Unter der Behandlung stieg das Gewicht im Mittel um 2,7 Prozent. Von einer Vitamin E-Gabe wird abgeraten, da sie keine Wirkung auf die Fibrose hat, dafür jedoch ungünstige Effekte auf kardio-metabolische Risikofaktoren ausübt.

 

Literatur

  1. Kuwabara M et al. Obesity (Silver Spring) 2017 Nov; 25(11): 1997-2008
  2. Joosten LAB et al. 2020; Nat Rev Rheumatol 16: 75-86
  3. Kiltz Uet al. Z Rheumatol 2016 Aug;7 5 Suppl 2: 11-60
  4. Younossi ZM et al. Hepatology 2016; 64: 73-84
  5. Bril F, Cusi K Diabetes Care 2017 Mar; 40(3): 419-430
  6. Stefan N et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2016 Sep; 4(9): 789-798
  7. Musso G et al. JAMA Intern Med. 2017; 177(5): 633-640

 

Quelle: Innere Medizin fachübergreifend – Diabetologie grenzenlos, Februar 2020 in München

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