Praxis WissenDie Welt zu Besuch in der Hausarztpraxis

Die Versorgung von Flüchtlingen bringt nicht nur andere Sprachen und Kulturen mit in die Hausarztpraxis. Mitunter sieht man auch bei uns eher seltene Erkrankungen wie Skabies. Die Cochrane Collaboration hat untersucht, für welche Therapieoptionen es wirklich Evidenz gibt.

Hausärzte behandeln oft Menschen aus vielen verschiedenen Ländern.

Flüchtlingen in der Not beizustehen, ist für medizinisches Personal in der Regelversorgung eine Herausforderung. Sprachbarriere, formale Hürden, fremde Kulturen und ungewohnte Erkrankungen können die Behandlung erschweren. Freude und Motivation für diese ärztliche Tätigkeit können Ärzte in der direkten und positiven Wirkung in der Arbeit mit Schutzsuchenden erleben. Spürbare Sinnhaftigkeit bei der Versorgung von Notleidenden und die Option auf Erweiterung des kulturellen sowie medizinischen Wissens im eigenen Land sind Chancen, wenn durch Flüchtlinge die Welt zu Besuch in die Hausarztpraxis kommt.

In vielen Herkunftsländern, aus denen Flüchtlinge stammen, ist Skabies (Krätze) endemisch. Gerade in Gemeinschaftseinrichtungen, in denen Flüchtlinge anfangs leben, kann es Probleme bereiten, wenn sich Skabies ausbreitet. Daher stellen wir hier aus der Sammlung von Cochrane International [2] eine deutschsprachige Zusammenfassung zur Behandlung von Skabies vor.

Interventionen bei Skabies

Skabies ist eine parasitäre Infektion der Haut. Sie tritt weltweit auf, ist aber besonders problematisch in Gebieten mit mangelnder Hygiene, Überbevölkerung und sozialen Unruhen und ist in vielen ressourcenarmen Ländern endemisch. Weltweit leiden geschätzt 300 Millionen Menschen an Skabies, jedoch variiert die Infektionsrate zwischen den Ländern und Gemeinden. Die weibliche Milbe gräbt sich in die Haut ein, um Eier zu legen, die dann schlüpfen und sich vermehren. Die Infektion überträgt sich durch Hautkontakt, einschließlich sexuellem Kontakt, von Mensch zu Mensch. Sie verursacht starken Juckreiz mit Eruptionen auf der Haut.

Verschiedene Medikamente wurden entwickelt, um Skabies zu behandeln, sowohl pflanzliche Mittel als auch die traditionelle Medizin werden angewendet. Der Cochrane-Review versucht all diese Medikamente abzudecken. Die Autoren identifizierten 22 kleine Studien mit 2.676 Personen, davon erfolgten 19 Studien in ressourcenarmen Ländern. Permethrin scheint die wirksamste topische Behandlung für Skabies zu sein, Ivermectin eine wirksame orale Behandlung. Allerdings ist Ivermectin für diese Indikation in vielen Ländern nicht zugelassen. Unerwünschte Ereignisse, wie Hautausschlag, Erbrechen und Bauchschmerzen wurden berichtet, aber die Studien waren zu klein, um adäquat ernste und seltene unerwünschte Wirkungen festzustellen. Es wurden keine Studien, welche sich mit pflanzlicher oder traditioneller Medizin auseinandersetzen, identifiziert und eingeschlossen [3].

Relevanz in der Hausarztpraxis

Prinzipiell ist eine Behandlung entweder mit topisch applizierten Antiscabiosa oder systemisch möglich. Lokal applizierte Antiscabiosa enthalten

  • ❶ Permethrin
  • ❷ Benzylbenzoat oder
  • ❸ Crotamiton.
  • Nur oral wird ❹ Ivermectin (seit 2016 in Deutschland zugelassen) verabreicht.

❶ In Deutschland wird meist Permethrin Creme (fünf Prozent) als topisch wirksame Substanz zur Ganzkörperbehandlung eingesetzt. Das klassische Medikament wird auch genutzt, um eine Infektion mit Krätzmilben bei Schwangeren, stillenden Frauen, Neugeborenen und Kindern zu behandeln. Die Dosierung wird aber entsprechend reduziert.

Permethrin Creme (fünf Prozent) darf eigentlich gemäß Fachinformation nicht bei Neugeborenen und Säuglingen unter zwei Monaten angewendet werden. Gemäß DGPI-Handbuch (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie) kann sie in dieser Altersgruppe jedoch Off-Label eingesetzt werden. Fallberichte zur erfolgreichen Anwendung bei Kindern unter zwei Monaten mit Skabies lassen nicht auf spezifische Risiken bei der topischen Anwendung von Permethrin in dieser Altersgruppe schließen. Die Behandlung von Kindern im Alter von zwei bis 23 Monaten sollte aber nur unter engmaschiger medizinischer Kontrolle erfolgen.

Dies gilt auch während Schwangerschaft und Stillzeit. Sie sollten Permethrin Creme (fünf Prozent) nur erhalten, wenn es unbedingt erforderlich ist. Die Daten belegen auch, dass stillende Mütter aus Sicherheitsgründen nach der Anwendung eine Stillpause von fünf Tagen einhalten sollten. Alle exponierten Personen müssen synchron mit Permethrin Creme (fünf Prozent) an Tag 0 behandelt werden – sowie nachgewiesene oder zweifelhafte Fälle erneut an den Tagen 1 und 14. Die Creme muss für acht bis zwölf Stunden auf den ganzen Körper aufgetragen werden.

❷ Benzylbenzoat ist in Deutschland als 25-prozentige und zehnprozentige Emulsion erhältlich. Die zehnprozentige Präparation ist für hautgesunde Kinder ab dem vollendeten ersten Lebensjahr zugelassen, die Emulsion (25 Prozent) ab dem Alter von zwölf Jahren. Nach Herstellerangaben darf die Emulsion in der Schwangerschaft nur bei zwingender Indikation angewendet werden. Von der Verwendung in der Stillzeit wird abgeraten. Säuglinge unter einem Jahr sollen nicht mit Benzylbenzoat behandelt werden.

❸ Crotamiton kommt bei Kindern in fünfprozentiger Konzentration als Alternative zu Permethrin infrage. Ansonsten spielt der Wirkstoff bei der Behandlung nur eine untergeordnete Rolle. Bei schwangeren Frauen ist der Wirkstoff nur unter größter Vorsicht zu verwenden. Hier wird zuvor die Gabe von Benzylbenzoat versucht.

❹ Insgesamt ist die Lokaltherapie zu bevorzugen, jedoch stellt das oral einzunehmende Ivermectin eine Alternative dar. Laut Fachinformationen des seit Frühjahr 2016 in Deutschland zugelassenen Arzneimittels heißt es, dass Kinder unter 15 kg Körpergewicht nicht mit Ivermectin behandelt werden sollten, da die Sicherheit für diese Population nicht gezeigt wurde. Als Grund dafür wird auf die noch nicht ausgereifte Blut-Hirn-Schranke verwiesen. Invermectin kommt während der Schwangerschaft nicht infrage.

Prävention der Skabies

Ein weiterer Review aus der Sammlung von Cochrane International [2] setzt sich mit der Evidenzbasis zur Prävention der Skabies auseinander. Der Review “Interventionen zur Vorbeugung gegen die Ausbreitung von Krätze bei engem Kontakt mit befallenen Personen” [4] fasst Studien zusammen, in denen Personen, die Kontakt mit von Skabies befallenen Personen hatten, mit Medikamenten behandelt wurden oder Tipps zur Körperhygiene erhielten, um einer Ausbreitung der Skabies vorzubeugen.

Für Hausärzte sind die Schlussfolgerungen aus diesem Review bei der Kommunikation mit Betroffenen von besonderem Interesse: Es gibt derzeit keine Evidenz für die Behauptung, dass eine Behandlung oder Beratung von Personen, die Kontakt mit von Skabies befallenen Personen hatten, der Ausbreitung der Krätze wirksam vorbeugt [4]. Allgemeine Handlungsempfehlungen zur Prävention von Skabies sollten nicht als evidenzbasiertes Wissen missverstanden werden.

Fazit

  • In den meisten Herkunftsländern von Flüchtlingen, die nach Deutschland kommen, ist Skabies häufiger als hierzulande. Die Flucht- und Lebensumstände können eine Infektion begünstigen.
  • Eine Behandlung ist mit topisch applizierten Antiscabiosa oder systemisch möglich. Dabei ist die Lokaltherapie mit Permethrin in der Regel die erste Wahl.
  • Derzeit gibt es keine Evidenz dafür, dass man der Ausbreitung vorbeugen kann, indem Personen, die Kontakt mit Skabies-Patienten hatten, behandelt oder beraten werden.

Cochrane-Evidenz

Cochrane ist ein internationales unabhängiges Netzwerk von klinischen Forschern, Patienten, Ärzten und weiteren Gesundheitsberufen. Cochrane International setzt sich für verlässliche und zugänglicheGesundheitsinformationenein, die frei von kommerziellen Interessenkonflikten sind. Als Kernprodukt erstellt Cochrane systematische Übersichtsarbeiten (Cochrane Reviews), um informierte Entscheidungen für eine effektive Gesundheitsversorgung zu ermöglichen. Für einen Cochrane Review werden zu einer konkreten klinischen Fragestellung alle relevanten klinischen Studien systematisch identifiziert und methodisch bewertet. In Meta-Analysen wird die Wirkung der jeweiligen Intervention auf definierte Endpunkte statistisch zusammengefasst. Die Ergebnisse der Arbeit von Cochrane werden international als Goldstandard für hohe Qualität und vertrauenswürdige Information angesehen. Weiterführende Informationen zur Erstellung von systematischen Übersichtarbeiten finden sich auf der Internetseite von Cochrane Deutschland cochrane.de[1].

Aktuell hat Cochrane International eine spezielle Sammlung zur Gesundheit von Flüchtlingen zusammengestellt. Hausärzte finden hier nützliche Informationen – allerdings auf Englisch. Die Sammlung umfasst Cochrane Reviews zu den Themen Impfung, Hautinfektionen und Tuberkulose sowie Gewalt, post-traumatische Belastungsstörung und Depression [2].

Interessenkonflikte: Autoren haben keine deklariert.

Literatur

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