Check-upGU nach GOÄ: Der Diagnosenkniff

Wegen geminderter Leistungsfähigkeit sucht Herr S. seine Hausärztin auf (s. Kasten).

EBM

Beim Ersttermin rechnet sie die Versicherten- (03000) und Chronikerpauschale I (03220) ab. Beim Zweittermin findet eine Gesundheitsuntersuchung (GU) statt (01732) samt Labor (32880 EBM durch die Praxis, 32881 und 32882 durchs Labor). Zur kurativen Diagnostik erfolgen Ergometrie (03321) und Spirometrie (03330), zusätzlich rechnet die Ärztin die 03221 EBM ab. Die GU-Ergebnisse bespricht sie beim dritten Termin ohne besondere Abrechnung, da dies Inhalt der 01732 ist. Die Erörterung der Gonarthrose erfolgte nach Vorliegen der Röntgenbilder getrennt mit Abrechnung der 03230 EBM.

GOÄ

Beim ersten Kontakt fallen in der GOÄ die Nrn. 3 und 5 bei gleichzeitiger Untersuchung der Kniegelenke (aufgrund der anamnestischen Angaben) an. Drei Tage später erfolgt die GU (Nr. 29) samt Labor (Nr. 250, Einzelparameter im Blut und 3511). Ergometrie (Nr. 652) und Spirometrie (Nrn. 605, 605a) werden einzeln berechnet. Die Röntgenbefunde wurden gesondert besprochen (Nr. 3 GOÄ).

HZV

In den Hausarztverträgen in Sachsen vergüten folgende Kassen die GU einzeln: AOK (31 Euro), BKK/SpectrumK (35 Euro), Knappschaft (32 Euro) und TK (45 Euro bei erweitertem Programm). Die BKKen/GWQ zahlen neben der Pauschale einen Präventionszuschlag (20 Euro), die Ersatzkassen einen Zuschlag von 2 Euro pro P2-Pauschale ab einer bestimmten Zahl von Untersuchungen.

Die Ergometrie ist bei BKKen/SpectrumK, Ersatzkassen und der TK Teil der Pauschale. Eine Einzelleistung (26 Euro) sehen AOK, IKKclassic und BKKen/GWQ vor. Bei der Knappschaft fehlt die 03321 im Ziffernkranz.

Schwerpunkt: Check-up in der GOÄ

In der GOÄ gibt es die Nr. 29 (25,65 Euro/1,0-fach) für die GU. Grundsätzlich listen ebenso die Musterbedingungen für die PKV “ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen)” als Versicherungsfall auf (Paragraf 1 Abs. 2 S. 3). Auch nach GOÄ dürfen Ärzte also nur den in den Richtlinien vorgeschriebenen Untersuchungsumfang bei der GU abrechnen. Da die Nr. 29 nur die Beratung und körperliche Untersuchung beinhaltet, sind daneben nur die Nrn. 250, 3511, 3560, 3562, 3563, 3564 und 3565 zulässig.

Wichtig: Alle anderen, bei der GU nach GOÄ erfolgten Untersuchungen bedürfen damit einer zusätzlichen Diagnose bei der Abrechnung, damit die private Versicherung diese Leistungen auch sicher übernimmt. Dies müssen jedoch keine gesicherten Diagnosen sein, es können auch Verdachts- oder Ausschlussdiagnosen angegeben werden. Nur bei reinen IGeL-Untersuchungen (Stichwort: “Intervall-Check”) kann man davon abweichen, wenn eine Kostenübernahme durch die Versicherung ausgeschlossen ist und der Umfang der Untersuchungen im Behandlungsvertrag vermerkt ist.

Quellen:

• www.gesetze-im-internet.de/go__1982/anlage.html (GOÄ)
• Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), begründet von Dr. med. D. Brück, Version 4.24, Stand Juli 2019
• www.springermedizin.de/goae-ebm/15083006
• www.hausaerzteverband.de/hausarztvertraege/hzv-vertraege-schnellsuche (letzter Aufruf 11.10.20)
• www.pkv.de/service/broschueren/musterbedingungen/mb-kk-2009.pdb.pdf