Zimmermann rechnet abWas bringt die (geheime) EBM-Reform für Hausärzte

Hausärzte warten weiter darauf, das der Einheitliche Bewertungsmaßstab angepasst wird. Insbesondere bei den Chronikerpauschalen besteht Nachbesserungsbedarf. Abrechnungsexperte Dr. Gerd W. Zimmermann skizziert ein angemessenes Vergütungsmodell.

Werden die Bedürfnisse der Hausärzte mit der EBM-Reform erfüllt.

Eine Novelle des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) sollte eigentlich 2019 realisiert werden. Im September 2018 hatten Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband aufgrund des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) den Termin verschoben. Seit einigen Monaten tagt ein KBV-Gremium, das im Hinblick auf die TSVG-Vorgaben eine Entscheidung im Bewertungsausschuss (BWA) vorbereiten soll. Offenbar liegt ein Reformentwurf vor.

Nach einer Sondersitzung am 25. Juni hat die KBV die KV-Abrechnungsexperten eingeladen, um sich über die Auswirkungen der geplanten Bewertungsanpassungen im EBM auszutauschen. Ob damit endlich die dringend nötigen Änderungen im Hausarzt-Kapitel erfolgen, ist bisher nicht zu erkennen. Hier muss der Hausärzteverband auf die hausärztlichen Mitglieder im BWA vertrauen, die sich noch (sehr) bedeckt halten! Folgende Aspekte sind aus Hausärztesicht wichtig:

Hausbesuche extrabudgetär bezahlen

Bei den letzten Honorarverhandlungen hatte die KBV ihre Forderung, Hausbe- suche vom 1. Januar 2019 an besser zu vergüten, schnell aufgegeben. Trotz ihrer Bekundung, dies sei nur auf die EBM- Reform vertagt, nährt es den Verdacht, Hausärzte könnten bei der Reform wieder vergessen werden. Zuletzt forderte die KBV nur, die Grund- und Versicherten-pauschalen zu entbudgetieren, um die Grundversorgung zu stärken.

Gerade den Hausärzten würde das nichts nutzen: Die Versichertenpauschale fällt ins Budget des Regelleistungsvolumens (RLV), ist aber deutlich niedriger bewertet als das RLV-Volumen und wird daher (schon immer) voll ausgezahlt. Unter das Budget fallen aber ebenso typisch hausärztliche Leistungen wie Hausbesuche und Gesprächsleistungen. Selbst wenn sich KBV und Kassen auf eine angemessene Vergütung von Hausbesuchen in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung einigen, wäre dies nur ein Scheinerfolg: Die Erhöhung würde sich nämlich zu Lasten anderer Leistungen wie Chronikerpauschalen oder Gesprächsleistungen auswirken. Das Honorar würde sich nur verlagern.

Daher müssen Hausbesuche extrabudgetär vergütet werden: Das weiß die KBV, ließ bisher aber keine Lösung erkennen.

Chronikerpauschalen “entkriminalisieren”!

Fahrlässig ist bisher der Umgang der KBV mit anderen wichtigen Hausarztleistungen: Immer öfter stellen Kassen Prüfungen, die zu Regressen bei Chronikerleistungen führen. Verursacher ist dabei die KBV selbst.

Mit der EBM-Änderung zum 1. Oktober 2013 akzeptierte sie die von den Kassen gewünschte aktuelle Definition des Leistungsinhalts der Chronikerziffern 03220 und 03221 EBM. Seitdem hat die Vertreterversammlung der KBV den Vorstand bereits zweimal beauftragt, den Vorquartalsbezug aus den Abrechnungsvorgaben der 03220, 03221, 04220 und 04221 EBM zu streichen [1, 2]. Passiert ist noch nichts.

TSVG liefert Lösung

Eine Lösung für diese hausärztlichen Honorarprobleme bietet der neue Paragraf 87 Abs. 2 SGB V in Folge des TSVG. Auch bisher sah das SGB V schon vor, dass die Bewertungsmaßstäbe regelmäßig daraufhin zu prüfen sind, ob die Leistungsbeschreibungen und -bewertungen dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung bei wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen. Bei der Bewertung soll dabei besonders die wirtschaftliche Nutzung der eingesetzten medizinisch-technischen Geräte berücksichtigt werden. Da die KBV diesbezüglich keine Aktivitäten entwickelte, hat das TSVG eine Aufforderung ins Gesetz aufgenommen (s. Kasten):

Bei medizinisch-technischen EBM-Leistungen soll besonders die betriebswirtschaftliche Basis, die der Bewertung zugrunde liegt, geprüft werden. Die Aktualisierung soll auf Daten zur Kostenstruktur in Arztpraxen des Statistischen Bundesamts fußen. Dafür bleibt dem BWA bis zum 29. Februar 2020 Zeit. In den Blick nehmen muss er, ob die Bewertung von Leistungen mit einem hohen technischen Anteil angemessen ist. Spätestens bis zum 31. August 2019 muss der BWA sein Konzept vorlegen, wie er die Leistungsbereiche im EBM einschließlich der Sachkosten anpassen will. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im EBM für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken.

Aufgrund dessen hat der KBV-Ausschuss offenbar eine Bewertungs- anpassung erarbeitet. Wenn dies sachgerecht erfolgt, ist davon auszugehen, dass die Neubewertung technischer Leistungen im EBM genügend Honorarvolumen freisetzt, um eine angemessene Honorierung der hausärztlichen Chronikerpauschalen ohne die bisherigen sachfremden Auflagen und eine extrabudgetäre Vergütung für Hausbesuche zu ermöglichen.

Der Gesetzgeber hat die Notwendigkeit einer angemesseneren Vergütung der zuwendungsintensiven Medizin erkannt. Stellt die KBV die Gelder aus der Abwertung medizintechnischer Leistungen im neuen EBM aber nicht dafür zur Verfügung, ist er erneut in der Pflicht, für Abhilfe zu sorgen.

 

Quellen:

1. 33. Sitzung der Vertreterversammlung (VV) der KBV am 3./4.12.2015

2. 37. Sitzung der VV der KBV am 8./9.12.2016

 

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