Forum PolitikGibt es bald weniger Arznei- oder Heilmittelregresse?

Die neuen Bestimmungen im Paragraf 73 Abs. 8 S. 9 SGB V sollen gewährleisten, dass eine wirtschaftliche Verordnungsweise von Heilmitteln „automatisiert“ wird. Die Regelung erweitert und konkretisiert die bestehenden Regelungen und schreibt die obligatorische Nutzung von elektronischen Programmen ab 2017 durch Vertragsärzte vor. Diese Programme beinhalten die Informationen aus der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), auch die über besondere Versorgungsbedarfe. Die Zuständigkeit für die Zertifizierung dieser Programme liegt bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Die inhaltlichen Vorgaben für die Praxissoftware vereinbaren die KBV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam im Bundesmantelvertrag.

Kommentar

Da die Vereinbarung im Rahmen einer angemessenen Übergangsfrist innerhalb eines halben Jahres abzuschließen ist und ab dem 1. Januar 2017 nur noch von der KBV zertifizierte Programme durch Vertragsärzte verwendet werden dürfen, tritt diese Neuerung auch zum 1. Januar 2017 in Kraft. Die Softwarehersteller müssen zu diesem Termin die notwendigen Software-Updates liefern.

Beachtenswert sind dazu aber auch die Neuregelungen im Paragrafen 106 ff. SGB. Sie beinhalten eine Neuausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ebenfalls ab dem 1. Januar 2017 bei veranlassten Leistungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen müssen dann gemeinsam und einheitlich mit den zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen die Prüfinhalte und die entsprechenden Sanktionsmechanismen vereinbaren. Damit wird eine sehr weit reichende Veränderung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Basis der Vereinbarung der gemeinsamen Selbstverwaltung ermöglicht.

Die regionalen KVen haben es jetzt wieder in der Hand, Verträge mit den Kassen zu schließen, die Regresse bei veranlassten Leistungen stark einschränken. Dies ist insbesondere auch deshalb möglich, weil die Verpflichtung zur Beratung vor einem Regress weiter bestehen bleibt. Die KBV hat mit dem GKV-Spitzenverband bereits eine Rahmenvereinbarung abgeschlossen, in der die Mindestvoraussetzung der Wirtschaftlichkeitsprüfung definiert wurde. Sofern in den regionalen Vereinbarungen statistische Prüfungsmethoden vereinbart werden, sollen künftig vorrangig Auffälligkeitsprüfungen durchgeführt werden, die den Zeitraum von einem Jahr umfassen und maximal fünf Prozent der Ärzte einer Fach- beziehungsweise Vergleichsgruppe erfassen dürfen. Neben dieser Höchstquote können in den regionalen Vereinbarungen individuelle Auffälligkeitsgrenzen (bei vereinbarten Zielwerten) vereinbart werden.

Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, Ärzte mit einem geringen Verordnungsumfang von den Prüfungen auszunehmen sowie Geringfügigkeitsgrenzen zu vereinbaren. Neu ist, dass eine festgesetzte Maßnahme nach fünf Jahren verjährt. Das bedeutet, dass ein Arzt, bei dem vor mehr als fünf Jahren eine Beratung festgesetzt wurde, erst bei erneuter Auffälligkeit wieder als „erstmalig auffällig“ gilt und zunächst erneut Anspruch auf eine „Beratung vor weiteren Maßnahmen“ hat. Bei neu zugelassenen Ärzten darf erst ab dem dritten Prüfzeitraum nach Zulassung (d.h. nach drei Jahren) eine solche Maßnahme festgesetzt werden.

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