Experteninterview Post-Zoster-Neuralgie: Was bewirkt die neue Impfung?

Im Dezember 2018 hat das Robert Koch-Institut (RKI) den neuen Totimpfstoff gegen Herpes zoster in die Liste der Standardimpfungen für Menschen ab 60 Jahren aufgenommen. Seit Mai 2019 ist diese Impfung Kassenleistung. Unser Autor Dr. med. Ulrich Scharmer sprach mit PD Dr. med. Dr. Public Health Reinhard Bornemann, Bielefeld, über die Bedeutung des neuen Impfstoffs in der Praxis.

Im Dezember 2018 hat das Robert Koch-Institut (RKI) den neuen Totimpfstoff gegen Herpes zoster in die Liste der Standardimpfungen für Menschen ab 60 Jahren aufgenommen. Seit Mai 2019 ist diese Impfung Kassenleistung. Unser Autor Dr. med. Ulrich Scharmer sprach mit PD Dr. med. Dr. Public Health Reinhard Bornemann, Bielefeld, über die Bedeutung des neuen Impfstoffs in der Praxis.
Illustration der Zoster-Infektion. Die erste Infektion führt zu Windpocken, dann versteckt sich das Virus in den sensorischen Nervenganglien, wo es jahrzehntelang latent bleiben kann. Seine sekundäre Reaktivierung führt zu Gürtelrose.© mauritius images / BSIP / JACOPIN

Wie groß ist das Risiko, jenseits des 60. Lebensjahres Gürtelrose zu bekommen?

Bornemann: Menschen dieser Altersgruppe erkranken mit einer Rate von jährlich etwa 10 pro 1.000 an einem Herpes zoster, d.h. das Risiko beträgt etwa ein Prozent pro Jahr. Daraus kann man errechnen, dass zwischen dem 60. und 85. Lebensjahr etwa 25 Prozent erkranken.

Welche Faktoren bestimmen neben dem Alter das Risiko für einen Zoster?

Voraussetzung ist grundsätzlich, dass man eine Windpockenerkrankung durchgemacht hat. Da die gegen Viren wichtige zelluläre Abwehr mit dem Alter nachlässt, Stichwort Immunoseneszenz, ist das Alter der bedeutendste Risikofaktor für Herpes zoster. Eine Reaktivierung von Varizellaviren wird auch durch Erkrankungen begünstigt, die mit einer Schwächung der zellulären Immunabwehr einhergehen. Dazu gehören neben malignen Tumorerkrankungen u.a. Diabetes mellitus, COPD, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) und rheumatoide Arthritis (RA) sowie eine immunsuppressive Therapie oder auch eine HIV-Infektion.

Wie wirksam ist die Behandlung mit Virustatika? Können diese etwas gegen die gefürchtete Post-Zoster-Neuralgie (PZN) ausrichten?

Beginnt die Einnahme von Virustatika frühzeitig, am besten innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der ersten Hauterscheinungen, lässt sich der Verlauf von Herpes zoster deutlich abkürzen. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 zum Einfluss dieser Wirkstoffe auf die PZN kam allerdings zu dem Ergebnis, dass Aciclovir das PZN-Risiko praktisch nicht verringert und zu anderen Virustatika wie Brivudin, Valaciclovir und Famciclovir keine sicheren Aussagen möglich sind.

Vor der Einführung des neuen rekombinanten Totimpfstoffs gegen Herpes zoster war nur ein Lebendimpfstoff verfügbar. Was sind die wesentlichen Unterschiede zwischen beiden Vakzinen?

Wie alle Vakzine mit lebenden Erregern darf auch der Lebendimpfstoff gegen Herpes zoster nicht bei Patienten mit eingeschränkter Immunfunktion – sei sie erkrankungsbedingt oder Folge einer immunsuppressiven Therapie – eingesetzt werden. Diese Beschränkung entfällt für den neuen Totimpfstoff. Ferner hat sich die aktuelle rekombinante Vakzine als wirksamer in der Verhinderung eines Herpes zoster erwiesen, und das auch in der Altersgruppe von 70 bis 79 Jahren. Da der neue Impfstoff adjuvantiert ist, steht dem überlegenen Impfschutz allerdings eine schlechtere Verträglichkeit gegenüber.

Könnte das die Bereitschaft zur zweiten Impfung mindern, die im Abstand von mindestens zwei bis maximal sechs Monaten erfolgen muss? Wie stark sind die Impfreaktionen nach der Zweitimpfung?

Das RKI schreibt, dass Impfreaktionen bei der zweiten Impfung nicht stärker sind als bei der ersten. Das impliziert aber, dass sie auch nicht schwächer ausfallen. Entscheidend ist, dass man die Patienten ausführlich über die Möglichkeit dieser nicht unerheblichen Lokal- und Allgemeinreaktionen aufklärt. Mit heftigeren Schmerzen an der Impfstelle, die den Gebrauch des Arms stark behindern können, und schwer beeinträchtigenden Allgemeinreaktionen für wenige Tage ist in etwa 10 bis 20 Prozent zu rechnen. Andererseits beträgt ohne Impfung das Risiko für das Auftreten einer lange anhaltenden und quälenden PZN bis zu 20 Prozent aller Herpes-zoster-Episoden. Gut informierte Patienten können anhand dieser Zahlen entscheiden, ob sie das Risiko impfbedingter Beschwerden für einige Tage akzeptieren oder sich nicht impfen lassen und damit die Gefahr einer PZN in Kauf nehmen.

Wie zuverlässig ist der Schutz vor Zoster durch den neuen Impfstoff im Vergleich zur bisherigen Lebendvakzine?

Unter den kontrollierten Bedingungen der Studien wurde das Risiko eines Herpes zoster durch den neuen Impfstoff relativ um rund 90 Prozent verringert. Nach den Zahlen eines Cochrane-Reviews betrug die absolute Risikoreduktion bei Patienten über 60 Jahren 2,2 Prozent. Analog zur Number Needed to Treat (NNT) lässt sich daraus errechnen, dass etwa 45 Patienten (Number Needed to Vaccinate, NNV) geimpft werden müssen, um einen Fall von Zoster zu verhindern. Ähnliche Berechnungen für den Lebendimpfstoff kamen auf eine NNV in der Größenordnung von 100.

Kann der neue Impfstoff auch Patienten unter oraler Antikoa-gulation verabreicht werden?

Generell sind intramuskuläre Injektionen bei Patienten unter Antikoagulation mit einem erhöhten Risiko für Blutungen an der Einstichstelle verbunden. Darüber sollte man die Patienten auf jeden Fall aufklären. Von einer ersatzweise subkutanen Applikation wird im Fall des neuen Impfstoffs gegen Herpes zoster wegen des verstärkten Risikos für lokale Impfreaktionen abgeraten. Das RKI empfiehlt für i.m.-Impfungen bei Patienten mit Blutungsneigung allgemein die Verwendung einer sehr feinen Kanüle von höchstens 23G und die anschließende feste Kompression der Einstichstelle für mindestens zwei Minuten. Laut Fachinformation erfolgt die Injektion vorzugsweise in den M. deltoideus.

Das RKI empfiehlt die neue Impfung gegen Herpes zoster für alle Menschen über 60 Jahre als Standardimpfung. Für wen kommt die Impfung noch infrage bzw. welche Patienten würde man schon früher impfen?

Zugelassen ist der Impfstoff derzeit ab dem 50. Lebensjahr. Ab diesem Alter ist eine Impfung gegen Zoster prinzipiell zu überlegen, wenn eine Beeinträchtigung der Immunkompetenz besteht, z.B. für Patienten, die wegen einer RA oder einer CED eine immunsuppressive Therapie bekommen. Diese Indikationsimpfungen sind ebenfalls GKV-Leistung.

Muss vor einer Impfung gegen Herpes zoster geprüft werden, ob früher eine Windpockeninfek-tion durchgemacht wurde?

Das RKI schreibt, dass bei der derzeitigen Generation 60 plus im Allgemeinen davon auszugehen ist, dass eine Varizelleninfektion durchgemacht wurde. Eine Bestimmung von Titern ist daher nicht nötig. Es besteht bei dem Totimpfstoff keinerlei Gefahr, etwa eine Varizelleninfektion auszulösen.

Können auch Patienten geimpft werden, die schon einmal Herpes zoster hatten?

Ein früher stattgehabter Herpes zoster ist keine Kontraindikation. Da Patienten mit positiver Anamnese für Herpes zoster von den Zulassungsstudien ausgeschlossen waren, weiß man aber nicht, ob diese Gruppe von der Impfung profitiert.

Vielen Dank für das Gespräch.


TIPP

Lesen Sie dazu auch: Herpes zoster nach Shingrix®-Impfung (“Der Hausarzt” 16/19) www.hausarzt.link/MqmSn

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