Teil 2Was gibt es Neues in der Pneumologie?

Pneumologische Erkrankungen sind auf dem Vormarsch. Dies spiegelt sich auch in der Hausarztpraxis wieder. Das Pneumo update (15.-16.11.2019 in Mainz) gab auch diesmal einen umfassenden Überblick über neue relevante Studienergebnisse auf diesem Gebiet.

Pneumologische Erkrankungen sind auf dem Vormarsch. Dies spiegelt sich auch in der Hausarztpraxis wieder. Das Pneumo update (15.-16.11.2019 in Mainz) gab auch diesmal einen umfassenden Überblick über neue relevante Studienergebnisse auf diesem Gebiet.
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Obstruktive Atemwegserkrankungen durch Arbeit

Eine Online-Befragung ergab, dass bei jedem sechsten Patienten mit Asthma bronchiale Arbeitseinflüsse eine ungünstige Rolle spielen. Besonders betroffen sind Personen aus der Reinigungsbranche aber auch Personen, die im Gesundheitswesen tätig sind. Hier spielen vor allem Putz- und Desinfektionsmittel als Auslöser eine Rolle. Neue Daten sprechen dafür, dass respiratorische bzw. asthmatische Reaktionen auch bei Verwendung von 3D-Druckern auftreten können, was bei Laserdruckern und Kopiergeräten nicht der Fall ist. Von 46 Beschäftigten, in deren Betriebe 3D-Drucker zum Einsatz kamen, klagten 59 Prozent über mindestens einmal wöchentlich auftretende Atembeschwerden.

(Dennis Novak, München)


Interstitielle Lungenerkrankungen

Im Verständnis der Ätiologie und Pathogenese der idiopathischen Lungenfibrose konnten in den letzten Jahren wichtige neue Erkenntnisse gewonnen werden. Neben den Umweltfaktoren wie Staubexposition und Tabak-rauchinhalation konnten auch genetische Risikofaktoren identifiziert werden, die in die mukoziliäre Clearance und die angeborene Immunabwehr der distalen Atemwege eingreifen. Folge ist eine zunehmende Schädigung der Organstrukturen, was schließlich zu einer Fibrosierung und einer Umwandlung von Alveolargewebe in Honigwaben und funktionsloses Narbengewebe führt. Dadurch wird auch die Clearance für exogene Stäube und den im Zigarettenrauch enthaltenen Feinstaub gestört. Insgesamt zeichnet sich ab, dass die idiopathische Lungenfibrose keine Entität ist sondern das Sammelbecken für verschiedene ätiologisch und pathogenetisch unterschiedliche Krankheitsbilder darstellt.

(Jürgen Behr, München)


Asthma bei Kindern

Das Asthma bronchiale ist die häufigste chronische Erkrankung des Kindes- und Jugendalters. Die Diagnosestellung ist im Wesentlichen eine klinische. Die Dokumentation einer Atemwegsobstruktion mittels Spirometrie, deren Reversibilität oder einer bronchialen Hyperreagibilität ist zwar Teil des Diagnose-algorithmus in der deutschen Leitlinie. Die Validität dieser Parameter ist aber nicht belegt.

In die neue Leitlinie ist zusätzlich das exhalierte Stickstoffmonoxid (FeNO) in den Diagnosealgorithmus aufgenommen worden, obwohl der klinische Nutzen noch nicht zweifelsfrei belegt ist. FeNO gilt als Marker für eine Th2-Typ-Atemwegsentzündung. Der Nachweis eines hohen FeNO-Werts erhöht zwar die Wahrscheinlichkeit für die Diagnose Asthma bronchiale und auch für das Ansprechen auf ein ICS. Ein niedriger Wert schließt ein Asthma aber nicht aus.

Ein Problem ist, dass die Spirometrie und die Bodyplethysmographie häufig bei Kindern nicht zuverlässig eingesetzt werden können. Der entscheidende klinische Parameter ist deshalb die Symptomlast bzw. die Häufigkeit und Schwere von obstruktiven Episoden. Auch nach neueren Studiendaten bleibt es dabei, dass sich die Diagnose aus mehreren Bausteinen zusammensetzt. Dabei sind die klinische Einschätzung nach Symptomen und das Ansprechen auf die Therapie unverändert wichtig, FeNO ist nur ein zusätzlicher Baustein im Diagnosepuzzle.

(Monika Grappa, Düsseldorf)


Neue Therapieempfehlungen

Die Diskussion um die besten therapeutischen Strategien für Kinder und Jugendliche mit Asthma bronchiale hat auch zu einigen grundlegenden Änderungen in der aktualisierten NationalenVersorgungsleitlinie geführt.

Das Asthmamanagement richtet sich unverändert nach dem Grad der Asthmakontrolle, die anhand von Symptomen, Einschränkungen der Lungenfunktion und dem Auftreten von Exazerbationen beurteilt wird. Die Basis der Langzeittherapie ist und bleibt ein ICS. Eine Monotherapie mit einem LABA gilt als obsolet, die Kombination LABA/ICS aber ist sicher. Neu aufgenommen in das pädiatrische Stufenschema wurde das LAMA Tiotropium als Add-on-Therapie ab Stufe 4. Biologika gelten in Stufe 6 bei schwerem Asthma, das mit hochdosiertem ICS in Kombination mit LABA, LAMA oder Leukotrienrezeptorantagonisten nicht ausreichend kontrolliert ist, als die Therapie der Wahl. Aufgrund der Nebenwirkungen ist eine längerfristige Anwendung von systemischen Kortikosteroiden bei Kindern nur in Ausnahmefällen vertretbar. Sehr wichtig gerade bei Kindern und Jugendlichen ist aber eine entsprechende Schulung mit Einweisung in die Inhalationstechnik mit dem empfohlenen Device.

Die wesentliche Neuerung ist die Einführung einer 6. Therapiestufe mit dem Ziel, die Dosisempfehlungen für ICS besser zu differenzieren. Um potenzielle Nebenwirkungen zu vermeiden, gilt für ICS: Soviel wie nötig, so wenig wie möglich. Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass auch in zugelassener Dosierung eine Einschränkung des Größenwachstums unter einem ICS auftreten kann. Vor Beginn einer Add-on-Therapie sollte eine ausreichende antiinflammatorische Wirkung des eingesetzten ICS sichergestellt sein. Bei einer drohenden Exazerbation ist das Vorgehen “viel hilft viel” mit einer Eskalation der ICS-Dosis obsolet. Viel sinnvoller sind dagegen die Fortführung einer regelmäßigen niedrigdosierten ICS-Therapie und der zusätzliche Einsatz von Bronchodilatatoren während der Exazerbation.

(Monika Grappa, Düsseldorf)


Exazerbierte COPD

Einige Studien haben gezeigt, dass eine bis zu einem Jahr dauernde Gabe von Azithromycin die Exazerbationsrate bei Patienten mit häufigen Exazerbationen senken kann. Die Patienten, die wegen einer COPD-Exazerbation hospitalisiert wurden, erhielten Placebo-kontrolliert randomisiert Azithromycin in einer Dosierung von 500 mg pro Tag für drei Tage und anschließend 250 mg an zwei Tagen pro Woche über drei Monate zusätzlich zur Standardtherapie. Die Patienten wurden für sechs Monate nachverfolgt. Der primäre Endpunkt war die Rate an Therapieversagen in den ersten drei Monaten. Dies war definiert als Intensivierung der Therapie mit systemischen Steroiden, Intensivierung der Behandlung im Krankenhaus oder Wiederaufnahme in die Klinik wegen respiratorischer Probleme oder Tod. Ein solches Therapieversagen trat in der Azithromycin-Gruppe bei 49 Prozent, in der Placebo-Gruppe bei 60 Prozent der Patienten auf.

(Claus Vogelmeier, Marburg)

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