Serie InhalationInhalator ist nicht gleich Inhalator

Die Auswahl des für den individuellen Patienten am besten geeigneten Inhalationsgeräts ist entscheidend für eine erfolgreiche Inhalationstherapie (siehe Teil 1 dieser Serie, “Der Hausarzt” 5/23).

Aktuell gibt es vier Gruppen: Dosieraerosole (DA; auch pMDI = pressurized metered dose inhaler), Trockenpulverinhalierer (DPI= dry powder inhaler), Soft-Mist-Inhaler und Vernebler. Bei der Handhabung der unterschiedlichen Systeme müssen Sie ein paar Unterschiede beachten (siehe Tabelle 1 unten) [8].

Dosieraerosole

Bei Verwendung der inzwischen verbotenen Fluorchlorkohlenwasserstoffe als Treibgas wurde das Inhalat mit etwa 100 km/h aus einer Dosierkammer freigesetzt; bei Hydrofluoralkan als Treibgas ist diese Geschwindigkeit deutlich reduziert.

Die Dosierkammer gewährleistet eine gleichbleibende Dosis, die freigesetzt wird, sofern die Austrittsöffnung nach unten gehalten und eine schnelle Auslösebewegung – Druck auf den Behälter – ausgeführt wird. DA, die eine Suspension enthalten, müssen vor Gebrauch geschüttelt und mit der Austrittsöffnung nach unten gehalten werden, sonst wird überwiegend Treibmittel ohne Medikament freigesetzt.

Das Schütteln erübrigt sich bei DA mit Treibgas-Alkohol-Mischung. Weil selten sicher bekannt ist bzw. beachtet wird, ob das DA eine Lösung oder Suspension enthält, sollten Sie das Schütteln generell fordern.

Für eine erfolgreiche bronchiale Deposition muss der Patient mit dem Einatmen beginnen und dann fast zeitgleich einen Hub auslösen, sodass sich das Aerosol in den fließenden Atemzug eingliedern kann (siehe Abbildung unten) [9, 10] – ansonsten schafft das Aerosol die Kurven in die Luftröhre nicht und prallt zum größten Teil an die Rachenwand, wo es anhaftet und für die bronchiale Deposition verloren ist.

Für Patienten, die ein DA verwenden sollen, zu einer korrekten Koordination aber nicht in der Lage sind, gibt es atemzuggesteuerte DA, die oberhalb eines bestimmten inspiratorischen Flusses (> 30 l/min) einen Hub auslösen. Beim Autohaler® wird das System durch Spannen eines Hebels unter Vorspannung gesetzt, beim Easi-Breathe® und Clickhaler® durch Aufklappen der Schutzklappe.

Nachteilig bei diesen Geräten ist das beim Auslösen entstehende Geräusch, das Patienten so erschrecken kann, dass diese das Einatmen beenden. Darauf müssen Sie die Patienten aufmerksam machen.

Dosieraerosole mit Spacer

Spacer sind unterschiedlich großvolumige Vorschaltkammern (200-700 ml) mit einem Mundstück, teilweise auch mit einem Ventil und einer Aufsatzmöglichkeit für ein DA, in die ein Hub des Medikaments freigesetzt wird. Das Treibgas kann verdampfen, die Geschwindigkeit der Partikel wird durch Verwirbelung reduziert und gröbere Teilchen schlagen sich an der Wand nieder.

Der Patient sollte anschließend innerhalb der nächsten vier Sekunden einatmen. Die Substanz bleibt etwa 30 Sekunden in Schwebe, so dass auch noch ein etwas verzögertes Inhalieren effektiv ist (siehe Abbildung oben) [12, 13].

Diese Form der Inhalation ist fast als ideal zu bezeichnen, inhaliert der Patient doch ein Luft-Medikamenten-Gemisch, das “fast” nicht mehr in Bewegung ist. Die oropharyngeale Deposition nimmt stark ab und die bronchiale Deposition zu.

Von Nachteil ist allerdings, dass Patienten die sperrigen Geräte schlecht akzeptieren und dass sie diese schlecht mitführen können. Letzteres ist allerdings von untergeordneter Bedeutung, weil die meisten Medikamente nur ein- bis zweimal am Tag und damit nur zu Hause inhaliert werden müssen.

Die Adhärenz ist zu kontrollieren, wie folgendes Fallbeispiel zeigt: Eine Patientin hatte einen Spacer für die Inhalation ihrer Medikamente erhalten, weil sie die Koordination nicht schaffte. Bei wiederholten Hausbesuchen in der Nacht wegen eines Asthmaanfalls lag das DA auf dem Tisch, der Spacer aber (noch in der Originalverpackung) im Schrank.

Eine Inhalation via Spacer bietet sich an bei:

1. Kindern,
2. Menschen, die beim besten Willen nicht mit einem der angebotenen Geräte zurechtkommen oder die die Inhalation nicht selbst vorbereiten und durchführen können und Hilfe benötigen,
3. ganz besonders bei Auftreten von Heiserkeit oder Soorbelägen durch Niederschlag von inhalierbaren Kortikosteroiden. Letzteres gilt etwa für Sänger und Menschen, die auf ihre funktionierende Stimme angewiesen sind.

Zu beachten ist, dass die Spacer zum jeweiligen Gerät passen und deswegen von der Pharmafirma explizit für das spezielle Medikament empfohlen werden müssen. Vor dem ersten Gebrauch sollte der Spacer einmal mit Spülmittel ausgespült und an der Luft getrocknet werden, um die elektrostatische Aufladung zu vermeiden und damit Medikamentenverluste an der Plastikwandung zu vermeiden [14].

Trockenpulverinhalierer

Wir unterscheiden drei Gerätetypen: Eine bestimmte Substanzmenge wird entweder als Einzelkapselsystem angeboten (Breezhaler®, HandiHaler®), aus einem Reservoirsystem freigesetzt (Easyhaler®, Turbohaler®, Genuair®, NEXThaler®, Spiromax®) oder ist portionsweise verblistert (etwa Diskus®, Ellipta®).

Die mehr oder weniger als “Klumpen” freigesetzte Dosis muss durch einen Maximalsog (Druckabfall im Inhalationssystem) während der Inhalation auseinandergerissen und desagglomeriert werden, um inhalierbare Partikel zu erzeugen (siehe Abbildung oben) [15, 16]. Geräte mit Reservoirsystem sind anfällig für Feuchtigkeit, die Substanz kann verklumpen und nicht mehr desagglomeriert werden.

Bei Verwendung von DPI entfällt die Koordination von Auslösen und Inhalieren, der Patient muss aber schnell und forciert einatmen. Dieses hohe inspiratorische Flussmaximum muss innerhalb von 200 ms erreicht werden [17]. Beim Vorbereiten der Inhalation ist darauf zu achten, nicht in das Gerät auszuatmen, weil sonst die freigesetzte Substanzmenge durch die im Gerät vorhandene Feuchtigkeit verklumpt.

Manche Geräte geben die Substanz erst bei Erreichen eines ausreichend hohen inspiratorischen Flusses frei (zum Beispiel Novolizer®), was als Bestätigung einer erfolgreichen Inhalation dient. Wenn dieser aber erst spät in der Inspiration erreicht wird, nimmt die Deposition dennoch deutlich ab, weil die Zeit zur Sedimentation zu kurz wird. Bei den Einzeldosissystemen zeigt die leere Kapsel den Erfolg an. Manchen Pulvern ist Laktose beigemischt. Sie vermittelt dem Patienten eine erfolgte Inhalation, was aber keine erfolgreiche Deposition der Substanz garantiert.

Die kürzlich aktualisierten Anforderungen des G-BA an das DMP COPD geben vor, dass bei schlechter Lungenfunktion mit starker Einschränkung der inspiratorischen Flussgeschwindigkeit DA den Pulverinhalatoren vorzuziehen sind (mehr zur Auswahl eines geeigneten Inhaliersystems demnächst in Teil 4).

Soft-Mist-Inhaler (Respimat®)

Aktuell wird nur ein Gerät angeboten – der Respimat®, den wir auch als Einstoff-Düsenvernebler bezeichnen können. Mit Hilfe eines Federmechanismus, der durch eine Drehung gespannt wird, kann eine Dosis langsam (0,8 m/s) über einen lange im Raum stehenden (bis 1,5 s) Medikamentennebel ausgestoßen werden.

Der Respimat® kann sogar beim liegenden Patienten für eine erfolgreiche Inhalation sorgen, wenn ihn eine andere Person zum rechten Zeitpunkt (mit Beginn der Einatmung) auslöst. Angeboten werden ein LAMA (Tiotropium), ein LABA (Olodaterol), deren Kombination und die Kombination Ipratropiumbromid/Fenoterol.

Interessenkonflikte: Thomas Hausen gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen. Peter Haidl legt die folgenden potenziellen Interessenkonflikte offen: Vorträge: Aerogen Ltd, GSK, Novartis, Siemens & Co; Advisory board: Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Mundipharma.

Hinweis: Die Produktnamen werden hier ausnahmsweise zur besseren Verständlichkeit genannt. Diese sind als ausgewählte Beispiele zu sehen, wir erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Literatur