Praxis Update Teil 2Neues für den Universalisten

Der besondere Reiz der hausärztlichen Tätigkeit besteht darin, dass man Tag für Tag mit Krankheitsbildern aus den unterschiedlichsten Teilbereichen der Medizin konfrontiert wird. Dies erfordert aber auch eine ständige Aktualisierung des Wissensauf allen Gebieten.

Der besondere Reiz der hausärztlichen Tätigkeit besteht darin, dass man Tag für Tag mit Krankheitsbildern aus den unterschiedlichsten Teilbereichen der Medizin konfrontiert wird. Dies erfordert aber auch eine ständige Aktualisierung des Wissensauf allen Gebieten.
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Notfallmedizin

Eine der schwierigsten Fragen in der Notfallmedizin ist die, wann eine Reanimation abgebrochen werden kann. Nach den Ergebnissen einer japanischen Studie sollte bei einem defibrillierbaren Rhythmus die Reanimation mindestens 35 Minuten nach Eingang des Notfallrufs und mindestens 33 Minuten nach Beginn der Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt werden. Bis zu diesem Zeitintervall kann mit einem zufriedenstellenden neurologischen Outcome gerechnet werden.

In einer weiteren Studie fand sich kein Vorteil für die Anwendung einer kontinuierlichen Thoraxkompression im Vergleich zu einer unterbrochenen Reanimation. Somit bleibt die klassische 30:2-Reanimation der Standard. Nur wenn keine Atemspende durchgeführt werden kann, sollte kontinuierlich reanimiert werden, um die „Now-Flow-Zeit“ zu minimeren (Stefan Kluge, Hamburg).

Inzidentalom

Die Prävalenz von Nebennierenraumforderungen, die zufällig bei einer CT- oder MRT-Untersuchung entdeckt werden, liegt bei über fünf Prozent. Dabei besteht eine direkte Korrelation zwischen der Größe des Inzidentaloms und der Dignität, d.h. je größer der Tumor, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein Malignom handelt. Doch was die endokrine Funktionalität betrifft, so besteht keine so strenge Korrelation.

Auch wenn die Mehrzahl solcher Tumore hormoninaktiv ist, so findet sich doch bei etwa zehn Prozent eine Sekretion von Kortisol, Aldosteron oder Katecholaminen. Bei einem Phäochromozytom stehen Hochdruckkrisen im Vordergrund, beim Hyperaldosteronismus besteht meist eine therapierefraktäre Hypertonie und die autonome Kortisolproduktion ist charakterisiert durch ein Cushing-Syndrom mit Adipositas, Typ 2-Diabetes, Hypertonie und Osteoporose. Doch die Klinik ist nicht immer so ausgeprägt.

Um die endokrine Aktivität eines Inzidentaloms nicht zu übersehen, sollte bei jedem Patienten mit einem Inzidentalom die funktionelle Aktivität nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden. Dies umfasst neben der klinischen Untersuchung den Dexamethason-Hemmtest die Bestimmung der Metanephrine und Nor-Metanephrine im Plasma oder 24-Stnden-Urin, des Aldosteron-Renin-Quotienten und der Sexualhormone und Steroidvorläufer, letztere aber nur bei Patienten mit entsprechender sexualhormoneller Symptomatik oder bei radiologischem Verdacht auf ein Karzinom.

Ist eine hormonelle Aktivität ausgeschlossen, so ist eine weitere Bildgebung bei computertomographisch als gutartig eingestuften Inzidentalomen nicht notwendig, wenn die Raumforderung kleiner als vier Zentimeter ist. Solche Befunde haben kein Entartungsrisiko (Martin Fassnacht, Würzburg).

Thrombozytenaggregationshemmung

Entsprechend der Leitlinie sollte bei Patienten mit einer Karotisstenose immer eine Thrombozytenaggregationshemmung, in der Regel ASS, auch dann eingeleitet werden, wenn diese klinisch asymptomatisch ist. Das gleiche gilt für das Statin. Anders sind die Empfehlungen für Patienten mit einer pAVK der unteren Extremitäten.

Bei solchen Patienten wird ein Plättchenhemmer nur dann empfohlen, wenn diese entweder klinisch symptomatisch sind oder wenn eine periphere Revaskularisation durchgeführt wurde. Dagegen sollte immer frühzeitig auch bei fehlenden Symptomen ein Statin verordnet werden (Edelgard Lindhoff-Last, Frankfurt a.M.).

Atopisches Ekzem

Das atopische Ekzem stellt aufgrund seiner polyfaktoriellen Genese den behandelnden Arzt immer noch vor besondere Herausforderungen. Die Erfassung von Effekten von Basistherapeutika ist methodisch schwierig.

Eine systematische Analyse der vorliegenden Daten kommt jedoch zu dem Schluss, dass entsprechende Cremes und Salben einen positiven Effekt haben, auch wenn sie keine antiinflammatorischen Inhaltsstoffe enthalten. Auch ist die Kombination von Basistherapeutika mit antiinflammatorischen Substanzen effektiver als die alleinige Gabe von antiinflammatorischen Substanzen (Thomas Dirschka, Wuppertal).

Notizen

Reizdarm

Nach einer großen Metaanalyse haben Patienten mit einer akuten Enteritis ein vierfach erhöhtes Risiko, im darauffolgenden Jahr ein Reizdarmsyndrom zu entwickeln. Differenzialdiagnostisch sollte immer eine Zöliakie, eine chologene Diarrhö und eine mikroskopische Kolitis ausgeschlossen werden, da für diese Erkrankungen effektive Therapien zur Verfügung stehen.

Eine Untergruppe von Patienten mit einem Diarrhö-prädominanten Reizdarmsyndrom profitieren von einer glutenfreien Diät, auch wenn eine Zöliakie ausgeschlossen ist. Dies sollte aber nicht dazu führen, generell eine glutenfreie Kost als gesunde Ernährung zu propagieren, zumal unter einer solchen Diät ein erhöhtes Infarktrisiko beobachtet wurde. Dagegen ist die Wirksamkeit einer Low-FODMAP-Diät überzeugend belegt.

Eine traditionelle Akupunktur kann bei manchen Patienten mit einer schweren Obstipation günstig wirken. Auch körperliche Aktivität und regelmäßige Mahlzeiten wirken sich positiv aus. Bzgl. medikamentöser Therapie sind der Opioid-Rezeptor-Modulator Eluxadolin und das topische Antibiotikum Rifaximin wirksame und sichere Substanzen beim Diarrhötyp, beim Obstipationstyp ist die gute Wirksamkeit von Prucaloprid bei Frauen und Männern belegt (Wolfgang Fischbach, Aschaffenburg).

Putzen

Reinigungsarbeiten sind mit einer Vielzahl von arbeitsmedizinischen Risiken verbunden. Jetzt konnte in einer Studie gezeigt werden, dass bei Personen, vor allem männlichen, in der Reinigungsindustrie auch nach Adjustierung für das Ausbildungsniveau die respiratorische und kardiovaskuläre Mortalität erhöht ist, im Vergleich zu Arbeiten in nicht-handwerklichen Bereichen. Fabula docet: Putzen ist gefährlich, vor allem für Männer (Stephan Martin, Düsseldorf).

Morbus Parkinson

Neue Studien zeigen, dass der Morbus Parkinson eine Systemerkrankung darstellt. Zu der klassischen Bewegungsstörungs-Trias Rigor, Tremor und Akinesie kommen weitere Symptome wie Riechstörungen, Schlafstörungen, Schmerzsyndrome und autonome Störungen beispielsweise am Herzen und im Gastrointestinaltrakt. Es besteht eine Korrelation zwischen der Anzahl nicht-motorischer Störungen und dem Parkinson-Schweregrad.

Auch sollte man bedenken, dass die gastrointestinale Störung die Resorption der Parkinson-Medikamente massiv beeinträchtigen kann. Besonders gefährdet sind Parkinson-Patienten auch durch Stürze, die zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie intrazerebralen Blutungen, Pneumonien und Frakturen führen können (Frank Erbguth, Nürnberg).

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