Anforderungen angepasstNeues zum DMP COPD

Berlin. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat seine Anforderungen an das DMP COPD, in dem derzeit über 800.000 Patientinnen und Patienten eingeschrieben sind, aktualisiert. Zudem wurde auch der COPD-Dokumentationsbogen erneuert. Zu finden sind alle Änderungen in einem Service-Dokument des G-BA (online 3. Februar, Änderungen in blau dargestellt, den neuen Dokumentationsbogen finden Sie auf den Seiten 17 und 18).

Die Änderung tritt zum 1. April in Kraft. Dann haben Kassenärztliche Vereinigungen und Kassen ein Jahr Zeit, um die regionalen DMP-Verträge anzupassen.

Veränderte Aufnahmekriterien

Beschlossen wurden unter anderem folgende Änderungen:

Versicherte mit COPD können in das DMP COPD eingeschrieben werden, wenn eine COPD-typische Anamnese vorliegt sowie der Nachweis einer Reduktion der FEV₁ unter 80 Prozent des Sollwertes und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Nachweis der Obstruktion bei FEV₁/VC < 70 Prozent nach Bronchodilatation. Neu: Statt des für alle Altersgruppen fixierten Grenzwertes von FEV₁/VC < 70 Prozent können die neueren Sollwerte der Global Lung Initiative (GLI) eingesetzt werden, die die Altersabhängigkeit von FEV₁/VC berücksichtigen. Als unterer Grenzwert (LLN: lower limit of normal) gilt das 5. Perzentil.
• Nachweis einer Atemwegswiderstandserhöhung oder einer Lungenüberblähung oder einer Gasaustauschstörung bei Patientinnen oder Patienten mit FEV₁/VC ≥ 70 Prozent (Neu: auch hier alternativ: GLI ≥ LLN) und einer radiologischen Untersuchung der Thoraxorgane, deren Beurteilung keine andere die Symptomatik erklärende Krankheit ergeben hat.

Neues zur medikamentösen Therapie

Aktualisiert wurden zudem die Empfehlungen zu Arzneimitteln. Bevorzugt sollten demnach folgende Wirkstoffgruppen verwendet werden:

Bedarfstherapie:

• kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum,
• kurz wirksames Anticholinergikum,
• Kombination von kurz wirksamem Beta-2-Sympathomimetikum und Anticholinergikum.
• In begründeten Fällen bei Schleimretention können erwogen werden: 1. Inhalation von Salzlösungen, 2. mukoaktive Substanzen (Neu: Theophyllin wurde gestrichen. Dazu heißt es: „Der Einsatz von Theophyllin wird wegen seiner geringen Wirkung und seiner geringen therapeutischen Breite nicht mehr empfohlen.“)

Dauertherapie (Neuerungen gefettet):

• lang wirksames Anticholinergikum oder
• lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum,
• bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie Kombination von lang wirksamem Anticholinergikum und lang wirksamem Beta-2- Sympathomimetikum. Zusätzlich in begründeten Fällen:
• ICS (inhalative Kortikosteroide) bei gehäuft (≥ 2-mal pro Jahr) auftretenden Exazerbationen oder einer krankenhauspflichtigen Exazerbation trotz Bronchodilatatortherapie oder bei gleichzeitig vorliegenden Charakteristika eines Asthma bronchiale,
• Roflumilast in der Subgruppe von Menschen mit schwerer COPD, ausgeprägten Bronchitis- Zeichen (Husten, Auswurf) und häufigen Exazerbationen (≥ 2-mal pro Jahr). Bei gehäuft auftretenden Exazerbationen können mukoaktive Substanzen erwogen werden. Ein routinemäßiger Einsatz könne nicht empfohlen werden. (Neu: Gestrichen wurde auch hier Theophyllin).

Da das Ansprechen auf die Medikamente individuell und im Zeitverlauf unterschiedlich ist, wird die Notwendigkeit der ärztlichen Überwachung in dem Beschluss nochmals stärker betont.

Bei COPD-Patientinnen und -Patienten, bei denen die dauerhafte Verordnung von mindestens fünf Arzneimitteln nötig ist, sollten Ärztinnen und Ärzte anlassbezogen, mindestens aber einmal jährlich sämtliche Arzneimittel strukturiert erfassen und deren mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen berücksichtigen.

Bei der Inhalationstherapie gilt laut Beschluss: Bei schlechter Lungenfunktion mit starker Einschränkung der inspiratorischen Flussgeschwindigkeit sind Dosier-Aerosole den Pulverinhalatoren vorzuziehen.

Zur Prophylaxe von Exazerbationen wird von Antibiotika wegen des Risikos der Resistenzentwicklung und der Nebenwirkungen abgeraten. Komme es bei einer schweren Exazerbation zu einer akuten Hypoxämie, sollte diese durch die Gabe von Sauerstoff bis zu einer Zielsättigung von 88-92 Prozent gebessert werden.

Langzeit-Sauerstofftherapie

Sofern eine Langzeit-Sauerstofftherapie notwendig ist, ist nun festgelegt, dass diese mindestens 15 Stunden pro Tag durchzuführen ist.

Lungenfunktionsverbessernde Verfahren angepasst

Bei den operativen Therapieoptionen soll bei einem schweren Lungenemphysem nach Ausschöpfung aller medikamentösen und nicht-invasiven Therapiemöglichkeiten nun auch eine Lungenvolumenreduktion und als Ultima Ratio bei sehr schwerer COPD in Einzelfällen eine Lungentransplantation erwogen werden.

Zugang zu Tabakentwöhnungsprogrammen

Neu ist auch: Ärztinnen und Ärzte sollten die Betroffenen nicht nur über Risiken des aktiven Rauchens, sondern auch über die des Passivrauchens und des Konsums von E-Zigaretten aufklären. In den tragenden Gründen führt der G-BA dazu aus, dass es zum Zeitpunkt des Beschlusses keine Hinweise gibt, dass der Umstieg auf E-Zigaretten und alternative Tabakprodukte weniger schädige oder bei der Entwöhnung helfe.

Neben den bisherigen Angeboten für ausstiegsbereite Raucherinnen und Raucher werde es – sobald der G-BA hierzu die Voraussetzungen und Details in einer eigenen Richtlinie festgelegt hat – zudem die Option geben, einmalig Arzneimittel zur Tabakentwöhnung zu verordnen. Dazu heißt es im Beschluss: Zu den „Hilfen zur Tabakentwöhnung [..] gehören [..] geeignete Medikamente, auch soweit deren Kosten von Patientinnen und Patienten selbst zu tragen sind.“

Dieser Anspruch wurde im Juli 2021 mit dem Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz geschaffen. Derzeit wird die Studienlage zu den vier Wirkstoffen Bupropion, Cytisin, Nicotin und Vareniclin geprüft. Der G-BA erwartet die Bewertung im vierten Quartal 2023.

Ebenso interessant ist, dass das Gremium bisher keine Digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) in das DMP aufgenommen hat. Dafür seien entweder keine Studiendaten veröffentlicht worden oder diese hätten bislang nicht ausgereicht für eine Empfehlung, heißt es in den tragenden Gründen zum Beschluss. Der G-BA will die DiGA aber bei der nächsten Aktualisierung des DMP gezielt wieder unter die Lupe nehmen.

Hinweis: Noch bis 25. Dezember 2023 ist die DiGA Kaia vorläufig im DiGA-Verzeichnis aufgenommen und ist damit für Menschen mit COPD (ICD J44.8 und J44.9) verschreibbar.

Asthma oder COPD?

Abschließend enthält das aktualisierte DMP auch eine überarbeitete Tabelle zur Abgrenzung von Asthma bronchiale und COPD (siehe Abbildung unten). Insbesondere sollte vor Aufnahme einer Dauertherapie geklärt werden, ob zusätzlich Charakteristika eines Asthma bronchiale vorliegen, die einer asthma-spezifischen Therapie bedürfen.