CME-FortbildungDeprescribing: Wenn weniger mehr ist

Zusammenfassung

Naturgemäß sind von Multimedikation vor allem ältere Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen betroffen. Nach den Zahlen des Barmer Arzneimittelreports 2018 erhalten fast 90 % aller Patienten über 80 Jahre mehr als fünf Wirkstoffe. Da etwa 6,5 % aller notfallmäßigen Krankenhausaufnahmen auf UAWs zurückgehen, ist es wichtig, unnötige Medikamente bzw. potenziell gefährliche Interaktionen zu identifizieren und problematische Wirkstoffe wegzulassen – ohne dabei Unterversorgung zu riskieren.

Eine bekannte Schwachstelle ist das Entlassmanagement nach einem stationären Aufenthalt. Laut Barmer Gesundheitsreport 2020 sind weniger als 20 % aller Hausärztinnen und Hausärzte mit der Informationsweitergabe durch die Krankenhäuser zufrieden. Nach einem stationären Aufenthalt steigt der Anteil von Patienten mit Multimedikation. Über 40 % der Patienten erhalten im Krankenhaus mindestens eine zusätzliche Verordnung, in jedem zweiten Fall davon wird mehr als ein neuer Wirkstoff angesetzt. Im Sinne der Arzneimitteltherapiesicherheit besonders bedenklich ist, dass dabei der Anteil von Patienten steigt, die ein für ihr Alter potenziell inadäquates Arzneimittel erhalten.

Nach einer stationären Behandlung sollte daher immer ein Medikationscheck („Brown-Bag-Review“) erfolgen. Weitere Anlässe für eine Bestandsaufnahme sind Stürze sowie neu aufgetretene Symptome bzw. Erkrankungen. Ein erstmals manifest gewordenes Symptom könnte die UAW eines Medikaments sein. Wird eine UAW nicht als solche erkannt, sondern mit einem weiteren Medikament bekämpft, liegt eine Verordnungskaskade vor.

Unabhängig von Anlässen sollte bei Patienten mit Multimorbidität/Multimedikation mindestens einmal jährlich die gesamte Medikation einschließlich selbst gekaufter Mittel erfasst und bewertet werden. Für jede Substanz ist zu klären, ob die Indikation noch besteht und die Dosierung angemessen ist, insbesondere mit Blick auf die Nierenfunktion. Ist eine weitere chronische Erkrankung hinzugekommen, muss geprüft werden, ob eines der bisher verordneten Medikamente jetzt kontraindiziert oder zumindest problematisch ist. Ferner sind die Wünsche der Patienten zu erfragen: Hat die Verbesserung der Prognose (ggf. unter Inkaufnahme von UAWs) oberste Priorität oder ist die Lebensqualität (Linderung von z. B. Schmerzen oder Atemnot, Erhalt der Selbstständigkeit) wichtiger? Zur Medikationsprüfung gehört auch ein Check auf Interaktionen. In der FORTA-Liste kann man für einzelne Indikationen nachschlagen, wie gut ein Wirkstoff im Alter geeignet ist, und ggf. nach Alternativen suchen.

Wenn ein Medikament aus ärztlicher Sicht abgesetzt werden soll, muss man dies mit dem Patienten besprechen und mit ihm gemeinsam darüber entscheiden. Es sind regelmäßige Kontrollen zu vereinbaren, um mögliche Absetzreaktionen oder das Wiederauftreten von Symptomen rechtzeitig zu erkennen. Den Patienten sollte man erklären, dass sie den Absetzversuch jederzeit beenden können. Bei einigen Wirkstoffen, z. B. Betablockern, ist zu beachten, dass die Dosis langsam verringert werden muss.

Hausärztliche Leitlinie Multimedikation: Hilfe beim Deprescribing

Die „Hausärztliche Leitlinie Multimedikation“ (Leitliniengruppe Hessen, DEGAM, 2021) spricht von Multimedikation, wenn Patienten dauerhaft, d. h. länger als 90 Tage, fünf oder mehr Medikamente erhalten. Multimedikation (synonym: Polypharmazie) ist eng mit Multimorbidität verknüpft. Multimorbidität wird in der DEGAM-LL als das Vorliegen von drei oder mehr chronischen Erkrankungen definiert. Behandelt man alle Erkrankungen multimorbider Patienten leitliniengerecht, kommt man bei simpler Addition der Leitlinien schnell auf fünf oder mehr Arzneimittel (Boyd, 2005). Multimedikation ist nicht zwangsläufig schädlich: Es kommt nicht darauf an, wie viele Medikamente ein Patient erhält, sondern dass es die richtigen sind. Probleme können entstehen, wenn z. B. Interaktionen auftreten oder UAWs eines Medikaments nicht als solche erkannt werden und gegen die neu aufgetretenen Beschwerden ein weiteres Medikament verordnet wird (Verordnungskaskade). Beispiel: Kalziumantagonist → Knöchelödeme → Diuretikum → Anstieg der Harnsäure→ Urikostatikum.

Ferner kann die Leitlinie für eine Erkrankung des Patienten einen Wirkstoff empfehlen, der wegen einer anderen Erkrankungen des Patienten kontraindiziert ist.

Nicht selten werden Medikamente, für die nur eine temporäre Indikation bestand, ungeprüft auf Dauer weiterverschrieben. Beispiel: ein PPI, der ursprünglich als Magenschutz während der befristeten Einnahme eines NSAR gedacht war. Liegt Multimedikation vor, sollte daher regelmäßig sowie bei bestimmten Anlässen (z. B. nach Sturzereignis, Krankenhausaufenthalt) geprüft werden, ob alle Medikamente (noch) indiziert und nützlich sind. Ziel ist dabei nicht nur das Einsparen von Medikamenten, sondern auch, durch Weglassen entbehrlicher oder gar ungünstiger Wirkstoffe das Behandlungsergebnis zu optimieren. Dazu ist es nötig, unangemessene Medikationen zu erkennen und zu beenden. Dieses Absetzen (Deprescribing) ist ein strukturierter Prozess und folgt prinzipiell denselben Regeln wie das Verordnen von Medikamenten.

Aber: Trotz Multimedikation kann Unterversorgung bestehen (DEGAM, 2018), d. h. therapiebedürftige Erkrankungen/Symptome werden nicht behandelt (z. B. kein Laxans bei Dauermedikation mit einem stark wirksamen Opioid).

Multimedikation – im Alter eher Regel als Ausnahme

Laut Barmer Arzneimittelreport 2018 (Grandt, 2018) hatten etwa 45 % aller Versicherten dieser Krankenkasse drei oder mehr chronische Erkrankungen (= in mindestens drei Quartalen dokumentiert), bei etwa 33 % bestanden sogar fünf oder mehr chronische Erkrankungen. Der Anteil von Versicherten mit drei oder mehr chronischen Erkrankungen steigt gemäß den Zahlen des Reports mit dem Alter: Bis 64 Jahre beträgt er 31,2 %, zwischen 65 und 69 Jahren 78,8 % und ab 80 Jahren 87,3 %. 13 % aller bei der Barmer Versicherten wurden über einen Zeitraum von > 90 Tagen mit mindestens fünf Arzneimitteln behandelt. Multimedikation wurde bei 18,9 % der Patienten mit drei chronischen Erkrankungen beobachtet, bei fünf und mehr chronischen Erkrankungen betrug der Anteil über 58 %. Schließlich wurde ermittelt, dass die Verordnungen bei 65,6 % der Versicherten mit Multimedikation von drei oder mehr Ärztinnen und Ärzten stammten, nur 12 % erhielten alle ihre Verordnungen aus einer Hand.

Medikation als zyklischer Prozess

Schon die Vorgängerversion der Neuauflage der LL Multimedikation stellte die Verordnung und das Deprescribing von Medikamenten als zyklische Prozesse dar, die wiederholt zu durchlaufen sind. Die neue Fassung der LL unterscheidet dabei sechs Schritte (Abbildung 1):

Schritte 1 bis 3 = Medikationsüberprüfung („Review“): (1) Bestandsaufnahme und Bewertung, (2) Abstimmung mit dem Patienten, (3) Verordnungsvorschlag und Kommunikation (entsprechend beim Deprescribing der Vorschlag, welche(s) Medikament(e) weggelassen werden kann/ können).

Schritte 4 bis 6: (4) Arzneimittelabgabe (bzw. beim Deprescribing die Anleitung, was der Patient beim Absetzen eines Medikaments beachten soll), (5) Arzneimittelanwendung/ Selbstmanagement, (6) Monitoring/ Follow-up.

Für das Deprescribing geht diesem Prozess als Schritt 0 das Erfassen der Zielgruppe voraus.

Multimedikation birgt eine Reihe von Risiken:

• Jedes neu angesetzte Medikament erhöht die Wahrscheinlichkeit für UAWs (mit der Gefahr, dass dadurch Verordnungskaskaden angestoßenen werden), Einnahmefehler und Wechselwirkungen.
• Etwa 6,5 % aller Krankenhauseinweisungen erfolgen aufgrund von UAWs, die in bis zu 80 % schwerwiegend sind (Schurig, 2018).
• Multimedikation kann unspezifische Beschwerden verursachen, deren Ursache oft schwer zu erkennen ist. Eine Liste (siehe Kasten) ist im Anhang der LL Multimedikation in mehreren Sprachen enthalten und kann den Patienten von MFA/VERAH zum Ausfüllen ausgehändigt werden.
• Je mehr Medikamente ein Patient einnehmen muss und je komplexer die Vorschriften dafür sind, desto schlechter wird die Adhärenz.

Die Zielgruppe für Deprescribing (Schritt 0)

Bei Patienten mit Multimorbidität/Multimedikation sollte mindestens einmal jährlich eine Bestandsaufnahme und Bewertung der Medikation erfolgen, heißt es in der LL. Darüber hinaus kann es sinnvoll sein, DMP-Termine oder einen Gesundheits-Check-up dafür zu nutzen.

Eine anlassbezogene Prüfung der gesamten Medikation sollte immer dann erfolgen, wenn Patienten über ein neues Symptom berichten sowie allgemein bei einer wesentlichen Medikationsänderung. Weitere wichtige Anlässe sind neu hinzugekommene Erkrankungen (ist ein bisher verordnetes Medikament jetzt kontraindiziert?), ein Krankenhausaufenthalt oder ein Sturz. Schließlich sollte man bei jedem Erstkontakt alle Medikamente erfassen.

Eine Reihe von Faktoren erhöht das Risiko von Problemen unter Multimedikation. Die LL unterscheidet u. a.:

• Erkrankungs-/Zustandsbezogene Faktoren: Depression, Demenz/kognitive Einschränkungen, Kombination aus psychischen und somatischen Erkrankungen (z. B. Diabetes plus Schizophrenie), Gebrechlichkeit (Frailty), Stürze, schlechter werdender Gesundheitszustand.
• Medikationsbezogene Faktoren: geringe therapeutische Breite, hohes Interaktionspotenzial, hoher Monitoringbedarf.
• Patientenbezogene Faktoren: mangelnde Adhärenz (Hinweise darauf: Patient fragt früher oder später als erwartet nach erneuter Verordnung, Therapie bleibt unwirksam), Probleme beim Selbstmanagement, hohe Belastung durch Therapie.
• Soziale Faktoren: Probleme bei Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of Daily Living, ADL), Verständnisprobleme (sprachlich).

Als wichtiger Prognosefaktor für Probleme bei Multimedikation hat sich darüber hinaus die vom Patienten wahrgenommene Lebensqualität erwiesen. Gibt ein Patient hier eine deutliche Verschlechterung an, sollte ein Medikationscheck vorgesehen werden.

In die Praxisroutine lässt sich ein Medikationscheck implementieren, indem z. B. die Patientenakte so eingerichtet wird, dass sich beim Aufruf ein Warnfenster mit dem Hinweis auf einen Medikationscheck öffnet. Hilfreich kann auch sein, einen Eintrag in der Patientenleitschiene einzurichten, der das Quartal für den nächsten MC nennt.

Bestandsaufnahme und Bewertung (Schritt 1)

Zur Bestandsaufnahme sollten Vorerkrankungen und aktuelle Beschwerden (mit Schweregrad und resultierenden Beeinträchtigungen von Lebensqualität und Funktionen), klinischer Status sowie relevante Laborwerte (insbesondere die Nierenfunktion) bekannt sein. Sind die Patienten einverstanden, sollte man ggf. Angehörige und andere an der Therapie Beteiligte in die Bestandsaufnahme einbinden.

Stiefkind Medikationsplan
Der Medikationsplan ist oft unvollständig (es fehlen z. B. von den Patienten selbst gekaufte Präparate) und nicht aktuell (Grandt, 2020). Man sollte die Patienten daher bitten, in einem Beutel alle Medikamente, die sie aktuell einnehmen, mitzubringen (in der Literatur oft als „Brown-Bag- Methode“ bezeichnet). Beim Erfassen kann das Praxispersonal (MFA/VERAH) unterstützen. Einen Überblick über die Medikation kann man sich auch bei Hausbesuchen verschaffen, z. B. anhand von Packungen, die in Küche, Bad oder Schlafzimmer liegen. Auch hierbei kann das Praxispersonal eingebunden werden.

Bisweilen werden dem seit Oktober 2016 vorgeschriebenen BMP modifizierte und erweiterte Versionen vorgezogen. Diese haben jedoch den Nachteil, dass sie nicht oder nur eingeschränkt mit anderen EDV-Systemen von Praxen oder Kliniken kompatibel sind. Der BMP dagegen kann – gleichsam als kleinster gemeinsamer Nenner – überall genutzt werden.

Bei der Bestandsaufnahme ist ferner zu klären, ob die Patienten die Angaben im BMP (u. a. den Grund für die Anwendung, die Dosierung sowie besondere Einnahmehinweise, z. B. für Bisphosphonate) verstehen.

Belastung durch die Therapie
Die LL empfiehlt ferner, im Rahmen der Bestandsaufnahme zu klären, ob und ggf. wie stark bzw. in welcher Form sich die Patienten durch die Therapie belastet fühlen. Ggf. sollte man fragen, welche Erleichterungen sich ein Patient wünscht, z. B. ob er bestimmte Medikamente weglassen möchte.

Ist die Medikation (noch) angemessen?
Letzter und wichtigster Schritt der Bestandsaufnahme ist die strukturierte Bewertung der Medikation. Dabei kann man sich am Medikationsangemessenheitsindex (Medication Appropriateness Index, MAI, siehe Tabelle 1) orientieren.

Eine Indikation (Punkt 1 in Tabelle 1), die einmal bestanden hat, kann wieder entfallen, etwa wenn sich das Risikoprofil oder die Lebenssituation geändert hat. Beispiel: Bei fortgeschrittenem Malignom ist die Sekundärprävention bei KHK mit einem CSE-Hemmer möglicherweise nicht mehr indiziert, weil der Patient von der Risikoreduktion nicht mehr profitiert. Ebenso kann die Indikation für Osteoporosemittel, Antikoagulanzien, Diuretika, Antidiabetika, Blutdrucksenker, Gichtmittel oder PPIs entfallen (siehe auch Punkt 3 „Verordnungsvorschlag“).

Selbst bei Multimedikation zeigt ein Medikationscheck nicht selten, dass indizierte Medikationen fehlen (Potential Prescribing Omissions, PPO). Beispiele sind in Tabelle 2 genannt.

Um mögliche Verordnungskaskaden (siehe Abbildung 2) zu erkennen, sollte immer geprüft werden, ob ein Medikament gegen die UAW eines anderen Wirkstoffs verordnet wurde.

Dosis und Nierenfunktion
Für jedes Medikament sollte geklärt werden, ob die Dosis an die Nierenfunktion angepasst werden muss. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die eGFR des Patienten unter 50 ml/min/1,73 m² liegt und der Q₀-Wert eines Wirkstoffs < 0,5 ist. Q₀ ist der Anteil (Quotient) einer Substanz, der bei normaler Nierenfunktion extrarenal (z. B. über die Leber) ausgeschieden wird. Ein Q₀ von 0,3 (z. B. Ramipril) bedeutet, dass 70 % über die Nieren ausgeschieden werden. Informationen zum Dosieren bei Niereninsuffizienz findet man auf https://dosing.de/.

Die LL diskutiert auch, bei Niereninsuffizienz auf überwiegend lebergängige Alternativsubstanzen auszuweichen, etwa von Digoxin auf Digitoxin sowie von Dabigatran auf Edoxaban oder Apixaban. Bei Leberzirrhose in den Child-Pugh-Stadien B und C sollten generell alle Medikamente geprüft werden. Phase-II-Reaktionen (Glukuronidierung) sind weniger stark vermindert als Phase-I-Reaktionen (Cytochrom P450, CYP). Auch hier diskutiert die LL das Ausweichen auf Alternativsubstanzen, etwa von Diazepam auf Oxazepam sowie von den vorwiegend lebergängigen DOAKs Edoxaban und Apixaban auf das stärker nierengängige Dabigatran (spiegelbildlich zum Vorgehen bei Niereninsuffizienz, siehe oben). Da die Gerinnung bei Leberzirrhose ohnehin verringert sein und dies den Einsatz von DOAKs riskant machen kann, ist zu überlegen, solche Patienten auf das anhand der INR steuerbare Phenprocoumon umzustellen.

Die Listen „FORTA“ und „PRISCUS“
Bislang ist nicht belegt, ob Listen potenziell inadäquater Medikamente (PIM) das Behandlungsergebnis für die Patienten verbessern. In Deutschland verbreitet sind die aktualisierte Liste „PRISCUS 2.0“ (Mann, N.K., 2023) sowie „FORTA“ (Fit fOR The Aged; Wehling, 2021). Als Vorteil von FORTA wird gesehen, dass sie die Mittel für einzelne Indikationen mit A („besonders vorteilhaft“, d. h. Nutzen bei bestehender Indikation gut belegt) bis D („vermeiden“, d. h. es sollte immer ein Alternativpräparat gefunden werden) bewertet und Alternativen erkennbar macht.
Beachtet werden sollten schließlich die anticholinerge Last einer Substanz und das Risiko einer Verlängerung der QTc-Zeit (siehe dazu die beiden Kästen). Diese Effekte sind jeweils kumulativ: Während z. B. ein einzelner anticholinerger Wirkstoff gut vertragen wird, treten bei Zugabe einer weiteren anticholinergen Substanz kognitive Störungen auf (pharmakodynamische Interaktion). Analog addieren sich Effekte auf die QTc-Zeit und erhöhen das Risiko für Torsade-de-Pointes-Tachykardien. Angesichts der zahlreichen Medikamente mit anticholinerger Last bzw. QTc-verlängernder Wirkung ist es ratsam (Grandt, 2021), sich bei der Verordnung auf wenige Medikamente zu beschränken, die man hinsichtlich dieser Risiken genau kennt.

Alternative: Medikamentenpause
Eine Möglichkeit, die kumulative QTc-Zeit-Verlängerung zu umgehen, ist das vorübergehende Pausieren eines Medikaments während der temporären Gabe eines ebenfalls auf diesen EKG-Parameter wirkenden Stoffs. Beispiel: Während der Einnahme von Azithromycin wird ein Antidepressivum ausgesetzt – oder man wählt gleich ein Antibiotikum ohne Einfluss auf die QTc-Zeit (Grandt, 2021).

Zur Bestandsaufnahme gehört auch die Prüfung der Adhärenz. Je nach Quelle wenden bis zu 50 % der Patienten Medikamente nicht wie verordnet an. Fast zwangsläufig bleibt die Adhärenz auf der Strecke, wenn die Patienten mit der Anwendung nicht zurechtkommen (Tabletten aus dem Blister drücken, Tropfflasche aufschrauben und Tropfen zählen, Pen mit Misch- oder Verzögerungsinsulinen vor der Injektion schwenken, Inhaler richtig halten und bedienen). Auch ein komplexes Einnahmeschema kann die Therapietreue mindern. Wichtig ist es, ggf. durch wiederholte Aufklärung Verständnis für den Nutzen einer Medikation zu schaffen und so mögliche Vorbehalte aufseiten der Patienten abzubauen. Relevante zu erwartende Nebenwirkungen sollten angemessen erklärt werden, d. h. ohne zu verharmlosen oder zu dramatisieren (cave Noceboeffekt). Ggf. ist zu prüfen, ob das Umfeld des Patienten bei der Therapie helfen kann, z. B. durch Erinnern bzw. Hilfe bei der Einnahme/Anwendung.

Interaktionscheck
Die LL empfiehlt, mindestens einmalig mit der Praxissoftware einen Interaktionscheck auszuführen (siehe Kasten „No-Gos“ und Tabelle 3). Dabei gemeldete Gegenanzeigen und Anwendungsbeschränkungen sollten beachtet werden, bei schwächeren Warnhinweisen empfiehlt die LL, die Notwendigkeit der Verordnung zu prüfen. Wie zum Vermeiden von additiven Effekten auf die QTc-Zeit (pharmakodynamische Interaktion, siehe oben) kann man auch zum Umgehen von pharmakokinetischen Interaktionen (z. B. über CYP-Enzyme) einen Wirkstoff während der Gabe des nur vorübergehend notwendigen anderen Medikaments aussetzen, z. B. ein Statin während der Gabe eines Makrolids. Eine vorweggenommene Dosisanpassung bei Interaktionen wird in der LL kritisch gesehen, denn sie ist im Allgemeinen schlecht steuerbar. Ausnahme: Eine Dosisanpassung wird in der Fachinfo ausdrücklich empfohlen.
Wichtig: Für den Interaktionscheck müssen auch selbst gekaufte Mittel (u. a. Johanniskraut) berücksichtigt werden.

Abstimmung mit dem Patienten (Schritt 2)

Patienten können nur dann sinnvoll in die Entscheidungsfindung für oder gegen das Beginnen/Absetzen einer Medikation eingebunden werden (partizipative Entscheidungsfindung, Shared Decision-Making), wenn sie ausreichend über Nutzen und Risiken von Therapieoptionen Bescheid wissen. Die LL rät, dies anhand der Number Needed to Treat (NNT) bzw. der Number Needed to Harm (NNH) zu veranschaulichen. Grundsätzlich lassen sich vier Präferenzfelder abgrenzen (Abbildung 3). Dabei ist zu beachten, dass sich in der Grafik gegenüberliegende Präferenzen nicht notwendigerweise ausschließen, d. h. der Wunsch, so lange wie möglich zu leben, kann zusammen mit dem Ziel „Schmerzfreiheit“ bestehen.

Folgende Fragen können hilfreich sein:

Patient:

• Welchen Stellenwert hat die Erkrankung und deren (medikamentöse) Behandlung?
• Welche Beschwerden stehen im Vordergrund (z. B. Luftnot, Schmerzen, verringerte Beweglichkeit)?
• Was soll mit der Therapie erreicht werden (z. B. Grad der Schmerzlinderung)?
• Welchen Stellenwert hat ein Medikament, das verordnet bzw. abgesetzt werden soll?
• Welche Nebenwirkungen sind noch tolerabel?
• Welches Krankheitskonzept hat der Patient? Glaubt er z. B., dass er selbst aktiv mithelfen kann?
• Bestehen Vorbehalte gegen bestimmte Arzneimittel oder allgemein gegen Medikamente?

Ärztin/Arzt:

• Welche Medikation ist aus ärztlicher Sicht unentbehrlich?

Verordnungsvorschlag und Kommunikation (Schritt 3)

Die Grundsätze, die allgemein für das Verordnen von Medikamenten gelten, bestimmen auch das Vorgehen beim Deprescribing:

• Weder Über- noch Unterversorgung (= so wenige Medikamente wie möglich, so viele wie nötig).
• Nichtmedikamentöse Maßnahmen einbeziehen.
• Therapieziele/Therapiebelastung des Patienten beachten.
• Regime möglichst einfach, um Belastung und Fehlerquellen zu minimieren.
• Dem Patienten erläutern und Verständnis dafür schaffen, wofür ein Medikament gegeben wird bzw. warum jetzt vorgeschlagen wird, es abzusetzen (insbesondere bei Medikamenten, die seit vielen Jahren verordnet werden). Der Patient soll gefragt werden, welche Erfahrungen er mit einem Medikament gemacht hat und ob er Bedenken hinsichtlich des Absetzens hat.
• Gesicherte oder wahrscheinliche Unverträglichkeiten/ Interaktionen, die zum Absetzen führen, in Patientenakte und Medikationsplan dokumentieren.
• Medikationsplan aktuell halten.

Das Absetzen eines Medikaments sollte ebenso wie das Verordnen das Ergebnis einer partizipativen Entscheidungsfindung sein. Schlägt man vor, ein Medikament abzusetzen oder die Dosis zu verringern, muss man glaubhaft erklären, welches Ziel damit verfolgt wird: Es geht nicht nur um Einsparen (Kosteneffektivität, Nachhaltigkeit, CO₂-Emissionen), sondern auch darum, das Behandlungsergebnis insgesamt zu verbessern. Der Patient muss wissen, dass er während des Absetzens medizinisch überwacht wird. Das Tempo wird mit ihm abgestimmt und er kann einen Absetzversuch jederzeit abbrechen.

Eine in diesem Zusammenhang häufig zitierte Studie (Garfinkel, 2010) konnte zeigen, dass ein gezieltes Absetzen bestimmter Medikamente in der Mehrzahl der Fälle problemlos möglich war: Nur 6 der 256 abgesetzten Medikamente mussten wieder angesetzt werden, keinem Patienten ging es nach dem Absetzen schlechter*, 88 % berichteten von einer Verbesserung ihres Zustands, 67 % sogar von einer deutlichen Verbesserung. Eine Metaanalyse (Thio, 2018) kam zu ähnlichen Zahlen.

* Bei einem Patienten, der Warfarin wegen Vorhofflimmerns erhalten hatte, kam es drei Monate nach Absetzen des Gerinnungshemmers zu einer tiefen Beinvenenthrombose. Von den Autoren wurde ein Zusammenhang als „möglich“ eingestuft.

Praktische Tipps zum Deprescribing
Es erscheint plausibel, Medikamente immer nur einzeln abzusetzen bzw. in der Dosis zu reduzieren, weil nur so mögliche Absetzreaktionen eindeutig zugeordnet werden können (Muth, 2018). Manche Wirkstoffe können in einem einzigen Schritt abgesetzt werden, viele erfordern dagegen ein langsames Ausschleichen. Letzteres gilt vor allem für psychotrope Substanzen, Antihypertonika (speziell Betablocker), Kortikoide, Levodopa und Opioide, aber auch für PPIs. Zu den möglichen Reaktionen auf (zu schnelles) Absetzen gehören:

• Entzugserscheinungen (vor allem bei Benzodiazepinen, bis zu Krämpfen).
• Rebound (Blutdruckanstieg nach Absetzen von Betablockern, Säureanstieg nach Absetzen von PPI, Schlaflosigkeit nach Absetzen von Benzodiazepinen).
• Wiederauftreten von Symptomen der ursprünglich behandelten Erkrankung, z. B. nach Absetzen von Antidepressiva.
• Mögliche Folgen des Absetzens, z. B.:
  – Levodopa: Muskelsteifigkeit,
  – Kortikoide: Addison-Krise.
• Durch das Weglassen eines Wirkstoffs können (bis dahin kompensierte) Wechselwirkungen mit einem anderen Medikament entfallen. Die Wirkung des verbleibenden Arzneistoffs kann sich daher verstärken oder abschwächen.

Informationen zum zeitlichen Verlauf des Absetzens von Substanzen findet man unter https://medstopper.com/.

Welche Wirkstoffe sind typische „ Absetzkandidaten“?
PPIs werden oft während eines stationären Aufenthalts oder als Magenschutz während der befristeten Einnahme eines NSAR bei erhöhtem Ulkusrisiko angesetzt und danach dauerhaft weiterverordnet, obwohl die Indikation, z. B. die Einnahme des NSAR, längst weggefallen ist.

Auch Diuretika sind manchmal nur vorübergehend bzw. nur temporär in höherer Dosis indiziert. Unter Diuretika kann es zu einer sekundären Hyperurikämie kommen, gegen die dann ein Urikostatikum wie Allopurinol verordnet wird (Verordnungskaskade), auch wenn nie eine symptomatische Gicht aufgetreten ist. Da Allopurinol nur noch zur Therapie der symptomatischen Hyperurikämie empfohlen wird, kann es meistens problemlos abgesetzt werden.

Auch Levothyroxin ist eine selten hinterfragte Dauermedikation. Wenn kein Zustand nach Hashimoto-Thyreoiditis bzw. partieller Thyreoidektomie vorliegt, sollte die Indikation geprüft werden (Grandt, 2021).

Lipidsenker wie Ezetimib oder PCSK9-Inhibitoren werden oft von kardiologischen Fachkollegen verordnet, um das LDL-Cholesterin drastisch zu drücken. Da bislang nicht zweifelsfrei bewiesen ist, dass das Ausmaß einer medikamentösen Senkung des LDL-Cholesterins die Prognose z. B. bei KHK maßgeblich bestimmt („je niedriger, desto besser“), kann überlegt werden, sich auf einen CSE-Hemmer zu beschränken.

Nitrate erweisen sich oft als entbehrlich, wenn seit einem halben Jahr keine Angina- Pectoris-Anfälle mehr aufgetreten sind (Zeeh, 2019).

Es kann überlegt werden, ein Bisphosphonat wegzulassen, wenn keine manifeste Osteoporose (= mindestens eine osteoporotisch bedingte Fraktur) vorliegt, sondern nur die Knochendichte vermindert ist.

Kalziumpräparate sind oft entbehrlich, wenn eine ausreichende Zufuhr von Milchprodukten möglich ist.

Eine Blutdrucksenkung unter 120 mmHg systolisch ist vor allem im höheren Alter kritisch. Hier kann man oft die Dosis reduzieren oder einen Kombinationspartner weglassen.

Benzodiazepine und Z-Substanzen generell nur befristet anwenden, nicht zuletzt wegen des deutlich erhöhten Sturzrisikos.

Anticholinergika (z. B. die häufig gegen Blaseninkontinenz verschriebenen) sind oft die Ursache für kognitive Einbußen.

Bei der Diabeteseinstellung sollte man auf ein altersgerechtes HbA1c-Ziel achten. Nicht selten kann die Zahl/Dosis von Antidiabetika vermindert werden. Gliptine (kein Nutzen hinsichtlich klinischer Endpunkte) oder Sulfonylharnstoffe sind vor allem im Alter eher selten erforderlich (Zeeh, 2019).

Inhalativa: Im Alter statt Salbutamol eher Beclomethason oder Budesonid einsetzen, als Inhaler den Respimat bevorzugen.

Arzneimittelabgabe (Schritt 4)

In der Leitlinie wird das Konzept der „Stammapotheke“ favorisiert. Diese ist definiert als Apotheke, in der Patienten den überwiegenden Teil ihrer Rezepte einlösen und OTC-Mittel kaufen. Unklar ist, wie das praktisch umsetzbar ist, wenn mehrere Apotheken vor Ort konkurrieren. Insbesondere Patienten mit Multimedikation könnten aber davon profitieren, wenn sie eine Stammapotheke haben, in der ihre gesamte Medikation dokumentiert ist und auf Wechselwirkungen geprüft werden kann.
Ferner wird empfohlen, mit den Apotheken in der Umgebung die Kommunikationswege abzusprechen. Neben dem regelmäßigen persönlichen Austausch, z. B. einmal jährlich bei einem Qualitätszirkel, sollte in der Apotheke für weniger eilige Meldungen eine Faxnummer der Praxis hinterlegt sein. Für dringliche Anfragen, z. B. wenn eine risikoreiche Kombination erkannt wird, sollte eine direkte Rückfragemöglichkeit per Telefon existieren. Wenn vorhanden, sollte auch die E-Mail-Adresse bekannt sein.

Arzneimittelanwendung und Selbstmanagement (Schritt 5)

Die Patienten sollen dazu motiviert werden, die Möglichkeiten zur Selbstkontrolle zu nutzen, z. B. durch regelmäßiges Wiegen bei Herzinsuffizienz oder Selbstmessung des Blutdrucks. Damit können sie die Arzneimittelanwendung nicht nur bei Neuverordnung oder Dauermedikation verbessern, sondern auch beim Deprescribing, etwa weil eine Absetzreaktion schneller erkannt wird. Dazu gehört, dass den Patienten erklärt wird, wie sie sich bei bestimmten Symptomen bzw. selbst gemessenen Werten verhalten sollen.

Praxistipps (Auswahl aus der LL):

• Informationen mündlich und schriftlich geben.
• Individualisierte Hilfen (Erinnerungstricks usw.).
• Wiederholen der Informationen bei jedem Praxiskontakt, ggf. mehrmals einbestellen.
• Man sollte grundsätzlich davon ausgehen, dass Patienten ihre Therapie selbstständig ändern. Am besten ist daher, ihnen zu erklären, welche Medikamente sie keinesfalls absetzen dürfen.
• Unterstützung des Praxisteams (z. B. VERAH) anbieten, auch bei nichtmedikamentösen Maßnahmen.

Monitoring/Follow-up (Schritt 6)

Für jeden Patienten mit Multimedikation sollte ein Plan existieren, wann welche Laborparameter zu prüfen sind (Tabelle 4). Wurde eine Medikation geändert (an/abgesetzt, Dosis verändert), ist es besonders wichtig, einen Termin für die Überprüfung des Behandlungsergebnisses zu vereinbaren.
Hat der Medikationscheck Probleme mit der Einnahme bzw. Handhabung von Medikamenten aufgedeckt, sollte beim Kontrolltermin auch geklärt werden, ob die Probleme weiterhin bestehen. Schließlich sollte das Behandlungsergebnis geprüft und dabei auch auf unspezifische Symptome (siehe Kasten zu Beginn des Beitrags) geachtet werden.

Literaturverzeichnis

Referenzen und weiterführende Literatur

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VNR: 2760909012738550015

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AUTOR: Dr. med. Ulrich Scharmer

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