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CMEAkute Belastungen und Traumata

Unfälle, Verbrechen, Naturkatastrophen - akute Belastungsereignisse sind häufig und können jeden treffen. Wo liegen die Potenziale und Grenzen der hausärztlichen Versorgung?

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AUTOR:
Dr. phil. Jörg Angenendt
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg
(Interessenkonflikte: keine)

VNR: 2760909013563900010

Gültig bis 15. Mai 2025

Die Bayerische Landesärztekammer hat diesen Beitrag in der Kategorie I zur zertifizierten Fortbildung freigegeben.

cme.hausarzt.digital

Zusammenfassung

Unfälle in Haushalt, Straßenverkehr, Arbeit oder Freizeit, Gewalt- und andere Verbrechen, technische und Naturkatastrophen, außergewöhnliche Ereignisse wie Suizide oder schwere medizinische Zwischenfälle – sie alle haben nicht nur körperliche Folgen. Von Unversehrtheit bis zu vitaler Gefährdung reichend führen Körperverletzungen fast regelhaft zu ärztlich-medizinischen Konsultationen. Psychische und psychosoziale Folgen können von Resilienz über passagere Stressreaktionen bis hin zu Traumafolgestörungen variieren. Auch für Hausärzte sind sie ein alltägliches und vertrautes Thema. Trotz ihrer großen Bedeutung für die medizinische Behandlung und Rehabilitation finden sie nicht immer eine vergleichbare Berücksichtigung: Diagnostische Sicherheit, eigene Basisfähigkeiten und Wissen über spezielle Therapieoptionen werden oft als unzureichend, das Thema insgesamt als „aufwendig“ oder „schwierig“ empfunden. Eine angemessene Berücksichtigung erfordert eine Sensibilisierung, Kenntnisse über Frühwarnzeichen, typische psychische Folgebeschwerden und deren Verlaufsmuster sowie Kompetenzen zur psychologischen Basisbehandlung. Bei speziellem Interventionsbedarf ist eine Zusammenarbeit mit psychotherapeutisch-psychiatrischen Netzwerkpartnern im Rahmen eines gestuften Versorgungskonzepts erforderlich.

Lernziele:Nach Bearbeitung dieser Fortbildung…

  • kennen Sie Risikofaktoren für psychische Folgestörungen nach potenziell traumatisierenden Ereignissen.
  • sind Ihnen die wichtigsten Anzeichen für einen günstigen oder ungünstigen Verlauf bekannt.
  • kennen Sie typische Merkmale akuter Belastungsreaktionen, psychischer Anpassungsstörungen und posttraumatischer Belastungsstörungen.
  • wissen Sie, wie Sie Betroffene in Ihrer Rolle als Hausärztin oder Hausarzt optimal unterstützen können.

Belastende Lebensereignisse beeinflussen unvermeidbar unsere körperliche und psychische Gesundheit. Auf einem Schweregradkontinuum unterscheiden wir alltägliche Stressoren („daily hassles“), belastende Lebensereignisse („life events“) und (potenziell) traumatisierende Ereignisse. Die im Normalfall gelingende Balance zwischen Herausforderungen und verfügbaren Bewältigungsfertigkeiten wird bei zunehmender Ereignisschwere gestört [1]; psychische Labilisierung, Dekompensation und manifeste psychische Folgestörungen werden wahrscheinlicher. Art und Intensität dieser Reaktionen hängen dabei vom Ereignistyp der externen Belastung, aber auch von verschiedenen individuellen Personen- und Kontextfaktoren („Risikofaktoren“) ab. Der wissenschaftlicher Erkenntnisstand und das klinische Vorgehen sind in zwei AWMF-Leitlinien zu „Akuten Folgen psychischer Traumatisierung“ [2] und „Posttraumatischer Belastungsstörung“ [3] aufbereitet und zusammengefasst: Diese werden in regelmäßigen Abständen aktualisiert, sind im Internet frei zugänglich und enthalten umfassende Beschreibungen der Thematik, der empirischen Studienlage und praktische Handlungsempfehlungen. Sie sind somit wichtige evidenzbasierte Quellen zur raschen und gezielten Orientierung auch für Hausärztinnen und Hausärzte.

Unterstützung zu Beginn

Die initialen Stressreaktionen und -beschwerden unterliegen in den ersten Tagen bzw. Wochen nach dem Ereignis starken Fluktuationen. Die meisten Betroffenen zeigen – selbst nach schweren Belastungsereignissen – einen günstigen Verlauf und können diese mit eigenen Bewältigungsmöglichkeiten (Resilienz, Coping) sowie sozialer Unterstützung allmählich wieder kompensieren. Durch Zuwendung, Empathie und entängstigende Informationen können Hausärztinnen und Hausärzte im Rahmen ihrer Behandlung wertvolle psychologische Unterstützung leisten: Aktives Zuhören, gezieltes Nachfragen und Verständnis ermöglichen es, sich ein umfassendes Bild zu machen. Sie vermitteln Patientinnen und Patienten zugleich das Gefühl, dass alle wichtigen Aspekte gesehen und ernst genommen werden. Akute Symptome zu benennen und als „normale Reaktionen auf eine unnormale Situation“ einzuordnen, kann das eigene Verstehen fördern, Verunsicherung reduzieren und begründete Zuversicht stärken. Solche (unter)stützenden (supportiven) Gespräche erfordern Zeit, die zur sekundären Prävention negativer Entwicklungen aber bestens investiert ist. Akute Beschwerden können reduziert und die Entwicklung chronischer Folgestörungen vermindert oder im besten Fall sogar verhindert werden.

Verlaufsbeobachtung

Der weitere Verlauf (Abnahme, Persistenz, Zunahme) initialer Belastungsreaktionen ist entscheidend und markiert den Übergang zu psychopathologischen Syndromen und Erkrankungen. Dazu ist eine systematische Verlaufsbeobachtung („watchful waiting“) mit wiederholten Untersuchungen und Nachfragen erforderlich. Eine günstige Entwicklung („Resilienz“, „allmählich gelingende Besserung“) kann klinisch am Nachlassen psychovegetativer und mentaler Stress-Symptome, der Wertschätzung der erfahrenen mitmenschlichen Unterstützung, der Zunahme bzw. Rückgewinnung von Selbstvertrauen und Zuversicht sowie einer wieder besser gelingenden Alltagsbewältigung festgemacht werden. Eine spezifische Weiterbehandlung ist dann zumeist nicht erforderlich und von den Betroffenen auch nicht mehr gewünscht.

Umgekehrt ist das Erkennen von „Frühwarnzeichen“ und „Risikofaktoren“ für psychische Folgestörungen wichtig: Potenziell traumatisierende Umstände (Lebensbedrohung, Ausgeliefertsein, irreversible Verluste) sowie stark ausgeprägte Initialreaktionen (zum Beispiel massive Angst und Panik, Stupor- oder Erregungszustand, dissoziatives Erleben) müssen registriert, erfragt oder aus Vorbefunden entnommen werden. Wiederholte Untersuchungen sind wichtig, um den Übergang noch normalpsychologischer Reaktionen zu manifesten Folgestörungen zuverlässig beurteilen zu können. Im Gegensatz zu den oben beschriebenen positiven Entwicklungsindikatoren verweisen folgende Anzeichen auf einen ungünstigen Beschwerdeverlauf: 1. hartnäckig persistierende oder gar zunehmende Stress- und Übererregungssymptome; 2. sozialer Rückzug, fehlende zwischenmenschliche Resonanz bis zu Entfremdungsgefühlen und Isolation; 3. Infragestellung des Selbstwerts, Selbstvorwürfe, Demoralisierung, Resignation; 4. Einbußen der Funktionstüchtigkeit in Beruf, sozialen Beziehungen und Aktivitäten. Es kann zu einer ungünstigen Eigendynamik, Chronifizierung und Symptomausweitung (Komorbidität) kommen.

Risikofaktoren einordnen

Der Ereignistyp („man-made-Trauma“, zum Beispiel sexuelle Gewalt), das reale bzw. subjektiv erlebte Gefährdungspotenzial (Lebensbedrohung), Schwere und Dauer des Belastungserlebens (z.B. technische Bergung) und Reversibilität der Folgen (Tod von Unfallbeteiligten, chronische Behinderungen) sowie Besonderheiten der Erst- und Folgebehandlungen (wie Schockraum, Intensivstation) sind ereignisbezogene Risikofaktoren. Sie können als die zentralen und primär-kausalen Faktoren der seelischen Einwirkungen angesehen werden. Daneben spielen aber auch unfallunabhängige Personen- und Schutzfaktoren eine Rolle. Es werden prä-, peri- und posttraumatische Faktoren unterschieden (s. Tab.1).

Wichtig: Traumata können auch bei bis dato gesunden und funktionalen Personen psychische Störungen verursachen! Risikofaktoren wirken als Moderatorvariablen, die die Wahrscheinlich für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Folgestörungen erhöhen können. Das empirische Wissen über Risikofaktoren darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass sich das pathogene Potenzial von Ereignissen häufig nur über die individuelle Bedeutung und erst im Verlauf zuverlässig rekonstruieren lässt.

Psychische Folgestörungen

Nur bei einer Minderheit kommt es zu Folgestörungen. In der ICD-10 („Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen“) bzw. ICD-11 („Stressbedingte Störungen“) werden nach Ereignisschwere (Traumakriterien erfüllt?), Symptommuster und Verlauf sowie Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigungen drei primäre Unterformen unterschieden (s. Tab. 2) [4]: akute Belastungsreaktion, psychische Anpassungsstörung und posttraumatische Belastungsstörung (PTBS).

Neben diesen primären Belastungsstörungen, die kausal auf die Einwirkung eines oder mehrerer externer Ereignisse zurückzuführen sind, können auch andere sekundäre, eigenständige oder komorbide Folgestörungen auftreten: Nach akuten (singulären) Extrembelastungen (sogenannten Typ-I-Traumata) kommt es oft zu Angststörungen, depressiven Störungen und chronischen Schmerzstörungen. Nach wiederholten und kumulativen Ereignissen – sogenannten komplexen (bzw. Typ-II-) Traumatisierungen wie sexuellem Missbrauch, familiärer Gewalt, Kriegserfahrungen, Folter – sind daneben auch Substanzstörungen, dissoziative und Borderline-Persönlichkeitsstörungen häufig [5]. In der ICD-11 wird die „Mono“-PTBS explizit von der komplexen PTBS unterschieden. Bei Letzterer werden neben den diagnostischen Kernmerkmalen (sogenannte Symptomtrias, s. Tab. 2) auch erhebliche Störungen der Emotions- und Spannungsregulation, soziale Beziehungsstörungen und schwere Störungen der Identität bzw. des Selbstwerts beobachtet. Sie müssen für eine erfolgreiche Behandlung zusätzlich berücksichtigt und bearbeitet werden.Für Hausärztinnen und Hausärzte ist eine exakte diagnostische und differenzialdiagnostische Beurteilung psychischer Folgestörungen (und -ursachen) weder möglich noch erforderlich. Extremereignisse, schwere und persistierende Beschwerden, hoher Leidensdruck oder zusätzliche Risikofaktoren sollten sie zur raschen Hinzuziehung von psychiatrisch/psychotherapeutischen Fachärzten oder psychologischen Psychotherapeuten, idealerweise mit Expertise für Traumatherapie, veranlassen.

Gestufte Versorgung

Nicht alle Betroffenen von Belastungsereignissen bedürfen elaborierter Traumatherapie. Psychotraumatologisches Grundwissen hilft, den eher unspezifischen und akuten Unterstützungs- und Beratungs- vom speziellen und häufig längerfristigen Behandlungsbedarf zu unterscheiden. Um Betroffene nicht in der Kranken- oder Opferrolle zu bestärken und das Gesundheitssystem nicht zu überlasten, sollten krankheitswertige von nicht krankheitswertigen Beschwerden unterschieden werden. Spezielle Angebote sollten sich auf Betroffene konzentrieren, bei denen nach orientierender Untersuchung sowie unter Berücksichtigung des Verarbeitungsstadiums und des bisherigen Beschwerdeverlaufs (s. oben: positive und negative Verlaufsindikatoren) eine klare Indikation zu stellen ist. Im Sinne eines gestuften Versorgungsmodells („stepped care“) können Maßnahmen der Psychischen Ersten Hilfe und Basisbehandlung, der Krisen- und Frühintervention sowie spezielle traumatherapeutische Angebote unterschieden werden [6].

Was können Hausärzte tun?

Obligat sein sollten eine Sensibilität für psychische/psychosoziale Ereignisfolgen, Verlaufsbeobachtung und basale psychologische Unterstützung (mitmenschliche Präsenz, Empathie, supportive Hilfestellungen). Diese Maßnahmen können die belastenden Auswirkungen „puffern“, indem sie bedrohte menschliche Grundbedürfnisse (Sicherheit, Orientierung, Verbundenheit) stärken. Akute und moderate Beschwerden können Sie zunächst ausreichend mit basalen Kompetenzen der ärztlichen Gesprächs- und Patientenführung (Akzeptanz, Wertschätzung, Einfühlung) unterstützen. Auch Aufklärung über typische Beschwerden nach Belastungsereignissen und deren Mechanismen (Psychoedukation), die Förderung sozialer Kontakte und Beziehungen, die Ermutigung zu einem Anknüpfen an Alltagsroutinen sowie die Stärkung von Zuversicht und Hoffnung können als hilfreiche und umsetzbare Maßnahmen im hausärztlichen Kontext angewendet werden. Fortbildungen in psychosomatischer Grundversorgung oder im Bereich Psychotraumafolgestörungen können das eigene Repertoire erweitern und zugleich dessen Grenzen verdeutlichen. Bei Hinweisen auf manifeste psychische Störungen oder besondere Risikokonstellationen ist eine konsiliarische Untersuchung angezeigt, die durch ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte oder spezielle Anlaufstellen (Beratungsstellen für sexuelle oder häusliche Gewalt) erfolgen kann [2,6]. Diese ist dann Grundlage einer qualifizierten psychodiagnostischen Gesamtbeurteilung, Fallkonzeptualisierung und Indikationsklärung für spezifische Behandlungsmaßnahmen.

Krisen- und Frühintervention

Unter Krisen- und Frühintervention verstehen wir ereignisnahe, thematisch und zeitlich limitierte Hilfen bei ausgeprägter Akutsymptomatik (wie Übererregung, Panikattacken, Selbstgefährdung), die psychische Entlastung und Stabilisierung, Rückgewinnung von Sicherheit und Handlungsfähigkeit, gegebenenfalls in Kombination mit einer psychopharmakologischen Behandlung, verfolgen. Diese ist in den meisten Fällen ambulant möglich. Nur bei Eigen- und Fremdgefährdung oder schwerer psychischer Dekompensation wird eine stationäre Maßnahme erforderlich.Nach Extrembelastungen mit persistierenden starken Beschwerden kann eine psychologische Frühintervention die Akutsymptomatik reduzieren und sekundärpräventiv chronische Folgestörungen verhindern oder vermindern. Für verhaltenstherapeutische Programme mit bis zu 15 ambulanten Sitzungen (Psychoedukation, Traumarekonstruktion, Angstmanagement, expositionsorientierte – das heißt auf die bewusste Konfrontation mit Erinnerungen an das belastende Ereignis abzielende – Verfahren und kognitive Techniken) liegen empirisch gute Wirksamkeitsnachweise vor [6]. Viele dieser Elemente sind auch in umfassenderen Traumatherapien enthalten und können hier in kürzerer, zum Teil pragmatisch vereinfachter Form für akute Symptome adaptiert werden.

Ambulante und stationäre Traumatherapie

Für Betroffene, bei denen die oben beschriebenen Kurzzeittherapien nicht ausreichend sind, sowie bei bereits chronifizierten Verläufen oder bei zusätzlichen psychischen Vorerkrankungen ist eine traumafokussierte Therapie indiziert. Diese kann bei qualifizierten Psychotrauma-Therapeuten bzw. in spezialisierten Kliniken mit zumeist multimodalen Behandlungsprogrammen durchgeführt werden [5]. Üblicherweise ist die Gesamtbehandlung sequenziell entlang von drei Therapiephasen orientiert: 1. Stabilisierung, 2. Trauma-Exposition und -bearbeitung, 3. Rehabilitation und Integration.

Fazit für die Praxis

  •  Psychische Auswirkungen nach Belastungsereignissen sollten frühzeitig beachtet, angesprochen und in der Gesamtbehandlungsplanung explizit 
berücksichtigt werden.
  • Die meisten der frühen Reaktionen und Beschwerden sind normal, vorübergehend, nachvollziehbar und unterhalb einer manifesten und therapiebedürftigen Störung.
  • Ärztlicher Beistand, Entlastung, Information und basale Unterstützungsmaßnahmen können akute Stressbeschwerden wirksam „puffern“ und reduzieren.
  • Nicht alle Betroffenen von Belastungsereignissen bedürfen spezieller therapeutischer Behandlungen.
  • Gestufte diagnostisch-therapeutische Versorgungsmodelle erlauben ein individuell bedarfsgerechtes Vorgehen.
  • Veranlassen Sie bei Verdacht oder gesicherter Folgestörung frühzeitig eine fachpsychotherapeutische/fachpsychiatrische Vorstellung.
  • Informieren Sie sich über spezielle, regional verfügbare Beratungs- und Therapieangebote für spezielle Belastungstypen (zum Beispiel Beratungsstellen für sexuelle oder häusliche Gewalt, „OEG bzw. Opferschutz-Ambulanzen“, „Weisser Ring“, DGUV-Psychotherapeutenverfahren für psychische Folgen von Arbeits- und Wegeunfällen, Psychotrauma-Ambulanzen).

Literatur

  1. Angenendt J. Das weite Spektrum psychischer Unfallfolgen. Unfallchirurg 124, 7–14 (2021). https://doi.org/10.1007/s00113-020-00935-y
  2. Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Fachgesellschaften – AWMF (2019). Langfassung der S2k-Leitlinie: Diagnostik und Behandlung von akuten Folgen psychischer Traumatisierung. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/051-027
  3. Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Fachgesellschaften – AWMF (2019). S-3 Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/155–001
  4. Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg.) (2015). Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD–10 Kapitel V (F) – Klinisch–diagnostische Leitlinien. Hogrefe, Göttingen
  5. Angenendt J, Drechsel-Schlund C, Südkamp N, Berger M (2016). Psychotraumatologie nach Unfällen. Dtsch Ärztebl 113;40:1752–1754
  6. Frommberger U, Angenendt J, Berger M (2014). Posttraumatische Belastungsstörung – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Dtsch Arztebl 111(5):59–65

CME-Infos

VNR: 2760909013563900010

Diese Fortbildung ist gültig vom 15. Mai 2024 bis 15. Mai 2025

Stand: April 2024

Autor: Dr. Jörg Angenendt (Interessenkonflikte: keine)

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