Antihypertensiva im AlterReduzieren oder absetzen?

Gerade bei älteren Patienten ist die Blutdruckeinstellung eine wichtige ärztliche Aufgabe. Dabei darf man wichtige Aspekte nicht aus dem Auge verlieren.

Auch ältere Patienten profitieren von einer konsequenten Blutdruckeinstellung.

Mit zunehmendem Alter steigt auch der Anteil an Patienten mit arterieller Hypertonie. So weisen etwa 60 Prozent der über 60-Jährigen und ungefähr 75 Prozent der über 75-Jährigen einen erhöhten Blutdruck auf [1]. Die arterielle Hypertonie ist bekannterweise mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko, erhöhter Morbidität und Mortalität vergesellschaftet.

Zielblutdruckwerte im Alter

Die European Society of Hypertension empfiehlt in den aktuellen Leitlinien von 2018 sowohl für ältere Patienten (über 65 Jahre) als auch für sehr alte Patienten (über 80 Jahre) einen Zielblutdruckkorridor von 130 bis 139 mmHg systolisch und 70 bis 79 mmHg diastolisch [2]. Von zurückhaltenden Blutdruckzielen allein aufgrund des Alters rückt man immer mehr ab. Dies trägt aktuellen Studien Rechnung, die zeigen, dass eine konsequente Blutdruckeinstellung auch in diesem Kollektiv zu einer signifikanten Senkung der Mortalität und der kardiovaskulären Morbidität beitragen [3]. Gleichzeitig konnten keine generellen Nachteile in puncto Lebensqualität, Gehgeschwindigkeit, Mobilität oder psychischer/mentaler Gesundheit bei intensiverer Blutdruckbehandlung nachgewiesen werden [4]. Dennoch kann eine Therapiereduktion in einigen Fällen sinnvoll oder sogar unumgänglich sein.

Wann Antihypertensiva reduzieren?

Bei orthostatischer Hypotonie

Schwindel, Stürze und orthostatische Dysregulation sind im Alter häufig vorkommende Probleme, welche die Patienten zum einen subjektiv schwer belasten und in ihrer Selbstständigkeit mitunter stark einschränken, zum anderen eine ganze Kaskade an Folgen, z. B. nach einem Sturz Kopfverletzungen und intrazerebrale Blutungen oder Knochenbrüche mit Immobilisierung, Muskelabbau, Lungenembolien, nach sich ziehen können. Wie ist das zu vermeiden? Entscheidend kann schon die Auswahl der Antihypertensiva sein. Alphablocker (z. B. Doxazosin), Alpha-2-Adrenorezeptor-Agonisten (z. B. Clonidin) und Vasodilatatoren (z. B. Dihydralazin und Minoxidil) haben, was die orthostatische Hypotonie betrifft, ein ungünstiges Nebenwirkungsprofil und sind somit nicht die Therapie der ersten Wahl.

Des Weiteren ist empfehlenswert, den Blutdruck älterer Patienten nicht nur im Sitzen, sondern immer auch im Stehen zu messen. Ein Abfall auf Werte unter 110 mmHg systolisch nach einer Minute Orthostase sollte ein Warnsignal sein und zur Therapieanpassung führen.

GFR-Abfall

Neben der orthostatischen Hypotonie sind weitere potenzielle Nebenwirkungen der antihypertensiven Therapie zu beachten.

Die Prävalenz der chronischen Niereninsuffizienz steigt mit zunehmendem Alter [5]. Insbesondere bei Patienten mit schon im Vorfeld bestehender Einschränkung der Nierenfunktion kommt es meist innerhalb der ersten zwei Wochen nach Beginn einer Therapie mit ACE-Hemmern zu einem Kreatininanstieg um bis zu 30 Prozent. Die Kreatininwerte bleiben jedoch auf diesem Niveau stabil, eine weitere Verschlechterung ist selten der Fall. Nach dem Absetzen der ACE-Hemmer-Therapie ist dieser Effekt auch nach Jahren voll reversibel.

Ein Kreatininanstieg erst mehr als einen Monat nach Beginn oder Dosissteigerung der Therapie ist unwahrscheinlich und hat meist andere Ursachen, z. B. Hypovolämie unter anderem durch Diuretika, NSAR-Einnahme. Allerdings sind die Patienten, bei denen initial ein Kreatininanstieg zu beobachten ist, gerade diejenigen, die im Langzeitverlauf von der nephroprotektiven Wirkung dieser Substanzen am meisten profitieren [6]. Somit muss die Nierenfunktion nach Beginn oder Dosissteigerung einer ACE-Hemmer-Therapie kontrolliert werden, ein Absetzen oder eine Reduktion der Therapie sollte jedoch nicht voreilig erfolgen.

Eine Verschlechterung der Nierenfunktion über dieses Maß hinaus kann dagegen ein Hinweis auf eine bilaterale Nierenarterienstenose sein und erfordert Handeln.

Reizhusten, Angioödem

Eine Umstellung der ACE-Hemmer-Therapie kann durch die Entwicklung eines trockenen Reizhustens oder eines Angioödems notwendig werden. Beide treten dosisunabhängig auf und sind pathophysiologisch auf erhöhte Bradykininspiegel zurückzuführen. Die Prävalenz des (unter Umständen lebensbedrohlichen) Angioödems unter ACE-Hemmern liegt zwischen 0,1 und 0,7 Prozent [7]. In 60 Prozent der Fälle ist diese Nebenwirkung schon in der ersten Woche nach Therapiebeginn zu beobachten, kann aber auch mit Verzögerung von Jahren auftreten, ein Rezidiv ist bis sechs Monate nach dem Absetzen der Therapie möglich. Müssen ACE-Hemmer wegen eines Reizhustens oder Angioödems abgesetzt werden, sind AT1-Rezeptor-Blocker die Alternativtherapie der Wahl, da sie ähnliche kardiovaskuläre Effekte aufweisen, ohne das Risiko des Auftretens von Reizhusten und (entgegen früherer Studien) ohne erhöhtes Vorkommen von Angioödem [8].

Hyperkaliämie

Kaliumsparende Diuretika (wie der Name schon sagt), Aldosteronantagonisten und ACE-Hemmer/AT1-Rezeptor-Blocker können eine Hyperkaliämie hervorrufen. Hier sind laborchemische Kontrollen nach Therapiebeginn oder -änderung unumgänglich. Seit dem Einführen neuer Kaliumbinder gibt es neue Möglichkeiten, die Therapie trotz Hyperkaliämie fortführen zu können [9] (S. 60).

Hyponatriämie

Thiazid-Diuretika hingegen sind insbesondere mit einem gehäuften Auftreten von Hyponatriämien vergesellschaftet. In bis zu 90 Prozent der Fälle entwickelt sich die Hyponatriämie innerhalb der ersten zwei Wochen (kann aber auch zu jedem anderen Zeitpunkt auftreten), weshalb eine regelmäßige Serum-Natriumkontrolle wichtig ist [10].

Übertherapie vermeiden

Blutdruckwerte unter 120/70 mmHg sind (bei Patienten älter als 55 Jahre mit kardiovaskulären Vorerkrankungen) mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse vergesellschaftet [11] und sollten vermieden werden. Die European Society of Hypertension empfiehlt keine Blutdrucksenkung auf Werte unter 130 mmHg systolisch bei Älteren. Dies gilt jedoch nur eingeschränkt, wenn Antihypertensiva aufgrund anderer Indikationen (z. B. Herzinsuffizienz) verschrieben wurden.

Weniger Tabletten, mehr Wirkung

Manchmal ist weniger doch mehr. Je weniger Tabletten der Patient einnehmen muss, umso höher ist die Therapieadhärenz. Durch eine Kombinationstherapie (z. B. ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten) und Anwendung lang wirkender Substanzen kann die Anzahl der Tabletten erheblich reduziert werden, die Wirkung (durch verbesserte Adhärenz) aber unter Umständen sogar gesteigert werden. Eine Ausnahme bilden sehr alte und gebrechliche Patienten; hier sollte man mit einer Monotherapie beginnen, da diese unter Umständen schon ausreichend ist [2].

Nichtmedikamentöse Ansätze nicht vergessen

Auch im Alter sollten die nicht-medikamentösen Therapieansätze wie regelmäßige Bewegung, Gewichtsreduktion, kochsalzarme Ernährung, DASH-Diät mit viel Obst, Gemüse und fettarmen Molkereiprodukten, die zugegebenermaßen manchmal schwer umzusetzen, aber effektiv und nebenwirkungsarm sind, weiterverfolgt werden.

Never change a winning team

Wenn ein Patient schon seit Jahren dieselbe Medikation erhält, der Blutdruck im Zielbereich liegt und der Patient keine Nebenwirkungen beklagt, sollten Änderungen vermieden werden, auch wenn in der Theorie bessere Therapieoptionen oder -kombinationen existieren. Denn Änderungen, auch wenn sie nur die Farbe oder insbesondere die Form der Tablette betreffen, verunsichern die Patienten und führen häufig zu einem Adhärenzverlust.

Literatur

1 Neuhauser H et al. Blutdruck in Deutschland 2008–2011 – Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bgbl. 2013; 56: 795-801

2 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

3 Bavishi et al. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol. 2017; 69(5): 486-493

4 Odden et al. Effect of Intensive Blood Pressure Control on Gait Speed and Mobility Limitation in Adults 75 Years or Older: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2017; 177(4): 500-507

5 Girndt et al. Prävalenz der eingeschränkten Nierenfunktion – Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland 2008-2011 (DEGS1). Dtsch Arztebl Int 2016; 113(6): 85-91

6 Bakris et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor–Associated Elevations in Serum Creatinine: Is This a Cause for Concern? Arch Intern Med. 2000; 160(5): 685–693

7 Sabroe et al. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angio-oedema. Br J Dermatol. 1997; 136(2): 153-8

8 Rasmussen et al. Angiotensin II receptor blockers are safe in patients with prior angioedema related to angiotensin-converting enzyme inhibitors – a nationwide registry-based cohort study. J Intern Med. 2019; 285(5):553-561

9 Patiromer, Cada et al. Hosp Pharm. 2016; 51(4): 328–336

10 Mann SJ. The silent epidemic of thiazide-induced hyponatremia. J Clin Hypertens. 2008; 10(6): 477-84

11 Böhm et al. Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials. Lancet. 2017; 389(10085): 2226-2237

Mögliche Interessenkonflikte: Vortragshonorare und Tätigkeiten für Advisory Boards und klinische Studien von Astellas, Bayer, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Riepharm, Pfizer, Servier sowie Vorstandsvorsitzender der Deutschen Hochdruckliga DHL.

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