Hausarzt MedizinBlickdiagnose (I): Den Ursachen auf der Spur

Wenn Wunden schlecht heilen, stellt sich die Frage nach den Ursachen. Wichtig ist die exakte Beurteilung der lokalen Wundsituation, um den Heilungsprozess in den Griff zu bekommen. Teil 1 dieser zweiteiligen Serie enthält allgemeine Empfehlungen hierfür sowie spezielle Hinweise für die Diagnose eines Dekubitus.

Wenn Wunden schlecht heilen, stellt sich die Frage nach den Ursachen. Wichtig ist die exakte Beurteilung der lokalen Wundsituation, um den Heilungsprozess in den Griff zu bekommen. Teil 1 dieser zweiteiligen Serie enthält allgemeine Empfehlungen hierfür sowie spezielle Hinweise für die Diagnose eines Dekubitus.
Wunde©

Eine Wunde, die nach 4 bis 12 Wochen keine Heilungstendenzen zeigt, obwohl sie fach- und sachgerecht versorgt wurde, gilt als chronische Wunde. Die chronische Wunde ist lediglich ein Symptom. Mögliche Ursachen chronischer, schlecht heilender Wunden sind bestimmte Grunderkrankungen und Begleitfaktoren wie eine chronisch venöse Insuffizienz, Polyneuropathie, Druck, Malnutrition oder eine arterielle Durchblutungsstörung.

Der ideale Wundverband allein garantiert noch keinen zügigen Heilungsprozess. Erst nach einer angepassten Kausaltherapie auf Basis einer adäquaten Diagnostik, optimalerweise durch eine individuelle Patientenedukation begleitet, ist eine Wundheilung möglich. Basis hierfür ist eine Informationssammlung, die unter Einbindung des Patienten die umfassende Analyse der lokalen Wundsituation beinhaltet und Grundlage eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes ist.

Voraussetzungen

Das Erfassen der Ausgangssituation stellt Weichen für die folgenden Maßnahmen der Wundversorgung. Schon erste Eindrücke können Aufschluss über zugrundeliegende Erkrankungen und wundheilungshemmende Faktoren geben. Durch Beobachten der Haut können unter anderem Hautbeschaffenheit, -risse und -verfärbungen, Kratzspuren, Hyperkeratosen, Einblutungen, Feuchtigkeit, Einschnürungen, Nekrosen und Schwellungen erfasst werden. Die Beobachtung des Patienten ergibt u.a. Aufschluss über Schonhaltungen, Gangbild, Hygienestatus, Kleidung aber auch Mimik und Gestik.

Der Wundgeruch erlaubt Rückschlüsse auf den Keimstatus einer Wunde. Eine Geruchsentwicklung deutet stets auf Komplikationen hin. Unangenehmer Geruch kann z. B. auf Wundinfektionen, Tumorexulzerationen, feucht-nekrotisches Gewebe oder Darm-/Harnwegsfisteln hinweisen. Zudem hat er gravierende Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten und kann zu Körperbildstörungen führen. Da Beschreibungen wie süßlich, säuerlich, faulig, jauchig, fäkal lediglich subjektive Eindrücke wiedergeben und nicht eindeutig sind, sollte eine Aussage den Wundgeruch nicht bewerten, sondern sich darauf beschränken, ob dieser vorliegt oder nicht – ja oder nein.

Durch Palpationen lassen sich weitere Erkenntnisse gewinnen. Dies betrifft z. B. Pulsstatus, Hauttemperatur, Ödeme oder Hautverhärtungen. Hierzu gehören auch weiterführende Untersuchungen, z. B. auf eine Polyneuropathie, durch Einsatz von Monofilament und Stimmgabel.

Wundstatus und aktuelle Versorgung

Bestimmte Beobachtungen, Wahrnehmungen und Hinweise können auf Probleme im Versorgungsprozess hindeuten. Die Informationssammlung wird ergänzt durch Krankheitsgeschichte und Vorversorgung des Betroffenen: Wie ist die Wunde entstanden? Welche Begleiterkrankungen liegen vor? Was haben der Patient bzw. seine Angehörigen zur Verbesserung ihrer Situation bereits unternommen? Was war erfolgreich, was führte zu Verschlechterungen, Nebenwirkungen bzw. Einschränkungen? Welche Wundauflagen, Medikamente, Hautpflegepräparate und Hilfsmittel wurden bislang genutzt?

Zudem ermöglicht die Vorversorgung Rückschlüsse auf mögliche Probleme in der Wundheilung. Waren die Verbände zu locker oder verrutscht, erzeugten sie Einschnürungen, Hautläsionen oder Spannungsblasen? Ist die Wundauflage mit dem Wundgrund verklebt oder hat sie ggf. zu viel Druck auf die Wunde ausgeübt? Ist die Auflage nach der Abnahme trocken oder komplett durchfeuchtet? War das Wechselintervall zu kurz oder zu lang? Hat der Patient Missempfindungen, z. B. Pieksen, Jucken, Kneifen, durch die Versorgung? Sind Rückstände und Beläge in der Wundauflage? Wie ist die Exsudatbeschaffenheit (Konsistenz, Farbe, Geruch) und dessen Aufnahme durch die Wundauflage? Liegen Entzündungszeichen vor? Wie sehen Wundrand und -umgebung aus?

Typische Dekubitus-Kennzeichen

Nachfolgend werden Beispiele für Beobachtungen aufgeführt, die typisch für einen Dekubitus sind. Ein Dekubitus ist klar von einer Feuchtigkeitsläsion, der Inkontinenz-assoziierten Dermatitis (IAD), zu unterscheiden (Tab. 1).

Dekubitalulzera sind Schädigungen der verschiedenen Haut- und Gewebeschichten aufgrund eines andauernden, nicht physiologischen Drucks auf das Gewebe, der sowohl den arteriellen als auch den venösen Blutfluss unterbricht. Zusätzliche Einflussfaktoren sind Reibung und Scherkräfte. Dabei ist die Stärke des einwirkenden Drucks der Hauptfaktor. So schädigt ein hoher Druck über eine kurze Zeitdauer das Gewebe mehr als ein niedriger Druck, der über eine längere Zeit einwirkt.

Ein Dekubitus bildet sich typischerweise über Knochenvorsprüngen und an prominenten Körperstellen, z. B. Os sacrum, Fersen, Ellenbogen und Hüftknochen. Die Entstehung wird durch das an diesen Regionen fehlende Polster aus Fettgewebe und Muskelfleisch begünstigt. Das Steißbein gehört nicht zu den Prädilektionsstellen, da es nicht vorsteht, sondern in einer Vertiefung liegt.

Die Inkontinenz-assoziierte Dermatitis (IAD) ist eine irritativ toxische Kontaktdermatitis. Der beständige Kontakt mit der Feuchtigkeit von Urin und Stuhl schädigt die Hautbarriere und irritiert die Haut. Dauerhafte Feuchtigkeit auf der Haut führt zum Aufquellen der oberen Hautschichten (Stratum corneum) und kann zu einer Störung der Hautbarriere führen. Insbesondere durch Stuhlinkontinenz (flüssiger Stuhl mit hohen Frequenzen) allein oder in Kombination mit Urininkontinenz wird hierbei die Entstehung der IAD begünstigt.

Der Einfluss der Urininkontinenz ist abhängig von ihrer Ausprägung. Der Kontakt der Haut mit den Ausscheidungen löst Entzündungsreaktionen aus, die als Rötung, Mazeration sowie Ekzem bis hin zur IAD in Erscheinung treten. Es liegt eine oberflächliche Entzündung der betroffenen Areale vor, die mit Erosionen einhergehen kann.

Es gibt Hinweise darauf, dass eine IAD evtl. die Entstehung eines Dekubitus begünstigt.

Dekubitus-Checkliste

Eine Checkliste, die viele Faktoren der Anamnese, Wundbeurteilung und weiterführende Untersuchungen/Maßnahmen enthält, erleichtert die Diagnostik des Dekubitus und ist die Basis einer strukturierten Behandlung. Nachfolgende Inhalte sind der "Checkliste: Dekubitus" des Wundzentrums Hamburg e. V. entnommen (siehe Info unter Tab. 2).

In der Anamnese sollten Angaben zu Lebensalter des Patienten, Alter und Entstehungsursache der Wunde sowie Erkrankungen (z.B. psychische Erkrankungen, PAVK, Stoffwechselerkrankungen, Polyneuropathie, Süchte, neurologische Erkrankungen, Demenz, Frakturen und konsumierende Grunderkrankungen) aufgeführt werden. Zudem gilt es, Faktoren zu erfassen, die für die Wundheilung und für weitere Dekubitalulzera entscheidend sind, u. a. Bewegungseinschränkungen/Immobilität, Blasenverweilkatheter, Ernährungs- und Flüssigkeitszustand, Fieber, Hautzustand, Kontinenzsituation, lange Narkosezeiten, Paresen und Kontrakturen, Schmerzen, Skelettdeformierungen, Neuropathie, Demenz oder Depression, arterielle Durchblutungsstörungen, Sonden/Drainagen/Tuben.

Dekubitalgeschwüre werden je nach Tiefe, Gewebsschädigung und Aussehen in verschiedene Kategorien unterteilt. Zur Erfassung dient die Klassifikation nach den Vorgaben des National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) und der Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIAN) von 2014 (Tab. 2).

Folgende Faktoren werden bei der Wundbeurteilung erfasst: Lokalisation, Wundgröße und -tiefe, Ausrichtung, Fistel- und Taschenbildung, Wundrand und -umgebung, Beläge und Strukturen (Muskulatur, Knochen, Sehnen) auf dem Wundgrund, Geruch und Exsudation, Entzündungszeichen und Schmerzen.

Weiterführende Untersuchungen ergänzen die Diagnostik: z. B. Labor, Mikrobiologie (z. B. Abstrich), Röntgen, ggf. Überweisung an Chirurgen.

Weiterführende Maßnahmen unterstützen die Therapie. Hierzu gehören Beratung und Aufklärung des Patienten sowie seiner Angehörigen, angepasste Bewegungs- und Positionierungspläne, angepasste druckverteilende Hilfsmittel (z. B. Kissen- und Matratzensysteme), Therapie von Begleit-/Grunderkrankungen, tägliche Hautinspektion gefährdeter Areale, angepasste Hautschutz- und Inkontinenzmaßnahmen.

Fazit

Die individuell angepasste Therapie zur erfolgreichen Wundbehandlung gründet auf einer umfassenden und zutreffenden Diagnose. Die Analyse der Wundsituation durch Inspektion, Palpation und Patientenbefragung ist hierfür die Basis. Dieser ganzheitliche Ansatz bindet den Betroffenen gleichzeitig mit ein und unterstützt ihn und seine Angehörigen darin, sich in die Therapie mit einzubringen.

In Der Hausarzt 18/2016 folgen Beispiele für Beobachtungen, die typisch für ein diabetisches Fußulkus und Ulcus cruris venosum, arteriosm oder mixtum sind.

Literatur bei der Verfasserin Mögliche Interessenskonflikte: Die Autorin hat Honorare für Beratungen und/oder Vorträge von 3M Medica, BSN medical, Coloplast, Convatec, Mölnlycke Healthcare, KCI Medizinprodukte, Paul Hartmann, Lohmann

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