LabordiagnostikZu viel Labor ist nicht wegweisend

Ein zu viel an Labordiagnostik bringt keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn und belastet unnötig das hausärztliche Budget. Für ein "less is more" in der hausärztlichen Medizin plädiert deshalb Dr. Günther Egidi aus Bremen und empfahl bei der practica in Bad Orb eine rationale Labordiagnostik.

Je mehr Labordiagnostik gemacht wird, desto höher die Kosten – auch wenn diese durch Ausnahme-Kennziffern das Laborbudget nicht überschreiten, gehen sie dem hausärztlichen Honorar verloren. “Daran sollten vor allem frisch Niedergelassene oder Angestellte, die direkt aus der Klinik in die Praxis kommen, denken”, sagt Dr. Günther Egidi. Medizin ja, aber evidenzbasiert und ökonomisch: Das sei ein Lernprozess.

Rationale Labordiagnostik fängt bereits bei der korrekten Füllung der Blutröhrchen an. Zuerst sollten Serum- und Citratblut abgenommen, erst nachfolgend Heparin, EDTA und Fluorid – das EDTA aus dem Blutröhrchen kann zur Hämolyse im anschließend entnommenen Serum-Röhrchen führen. Wird nur ein Citratblut-Röhrchen abgenommen, ist bei Verwendung eines Butterfly auf ausreichende Füllung des Röhrchens zu achten – die Luft im Butterfly-Schlauch könnte zu einem anderen Mischungsverhältnis im Röhrchen und damit falschen Ergebnissen führen.Blutproben sollten verschlossen sowie stehend gelagert werden. EDTA-Blut für das kleine Blutbild ist bei Raumtemperatur 24 Stunden stabil und sollte nicht im Kühlschrank gelagert werden. Auch Citratblut sollte bei Raumluft gelagert werden. Serum gehört wiederum in den Kühlschrank. Es darf nicht über Nacht gelagert werden, es sei denn, es wird abzentrifugiert. Eine Lagerung übers Wochenende ist bei keiner Blutprobe möglich. Nüchtern müssen Patienten nur sein, wenn der Nüchternzucker oder Triglyceride bestimmt werden sollen. Für die Bestimmung eines Cholesterinwerts dürfen Patienten vorher gegessen haben.

Welche Werte zu bestimmen ist sinnvoll?

In der Regel so wenige wie möglich. Kommt ein gesunder Patient zur Gesundheitsuntersuchung, sind nach GU-Richtlinie nur Cholesterin, HDL, LDL, Triglyceride und Glukose erlaubt. Egidi: “Es gibt keine Evidenz, dass immer alle Werte zu bestimmen sinnvoll ist.” Auch die Bestimmung von LDL und Triglyceriden gibt keine relevanten Zusatz-Informationen, um das kardiovaskuläre Risiko abschätzen zu können. Unter Behandlung mit einem Statin sind nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) keine Lipid-Kontrollen mehr erforderlich.

Bei Patienten mit viralen und bakteriellen Atemwegsinfekten muss der Nutzen der Labordiagnostik abgewogen werden. “Der Stellenwert der CRP-Diagnostik zur Differenzierung einer Pneumonie ist gering”, sagt Egidi. Laut einer Studie, in die 3.106 hustende Hausarztpatienten eingeschlossen waren, stellten klinische Zeichen die sichersten Parameter für die Prognose; ein zusätzlicher CRP-Wert über 30 verbesserte diese nur minimal. Nur zwei Prozent der Patienten ohne klinische Zeichen und einem CRP über 30 hatten eine Pneumonie, 31 Prozent hatten eine Pneumonie bei der Kombination “hohes Risiko” und CRP über 30. Keine zusätzliche Relevanz für die hausärztliche Praxis scheint das Procalcitonin zu haben: eine über die Aussage des CRP hinausgehende Prädiktion konnte nicht gefunden werden.

Studien, in denen der Einsatz des Procalcitonin zur Senkung der Antibiotika-Verschreibungen führten, verglichen nicht den Nutzen mit dem des CRP. Wer ohnehin zurückhaltend verordnet, wird durch CRP und Procalcitonin nicht viel Hilfe erfahren. Mit 9,60 Euro pro Diagnostik ist die Bestimmung von PCT mehr als 38 Mal so teuer wie die Bestimmung der BSG und mehr als acht Mal so teuer wie das CRP. Die neue Kennziffer 32004 schützt zwar das Labor-Budget – aber nicht davor, dass die 9,60 Euro für das Procalcitonin vom hausärztlichen Honorar abgezogen werden.

Gezielte Diagnostik spart Kosten

Bei Patienten mit Sinusitis oder Rhinosinusitis sei die Bestimmung von CRP oder BSG nur bei akuten und äußerst starken Schmerzen sinnvoll. Mehr sei nicht notwendig, so Egidi: “Hier lässt sich durch besseres Zielen sparen.” Auch bei Streptokokken-Verdacht muss an den Geldbeutel gedacht werden. Die Bestimmung des Streptolysin-AK kostet 1,15 Euro, der Streptokokken-Schnelltest 2,55 Euro und die mikrobiologische Diagnostik aus kulturellem Abstrich 5,40 Euro. Hier kann der Einsatz von Scores wie des FeverPain- oder des Centor-Scores zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Streptokokken-Infektion sinnvoll sein – und die Kosten der Labordiagnostik deutlich senken.

Auch von teurer Spezialdiagnostik zum Beispiel bei Rheuma-Patienten und zu häufiger Bestimmung des Schilddrüsenwerts riet Egidi ab. “Der Regelkreis der Schilddrüse braucht nach Einstellung der Medikation sechs Wochen für die Anpassung.” Eine rheumatoide Arthritis lasse sich rein klinisch sowie meist über Rheumafaktor, BSG und CRP bestimmen. Die teuren citrullinierten C-Peptide sollten nur in Auftrag gegeben werden, wenn sonst die Diagnose nicht eindeutig gestellt werden kann. Werte wie ACP, ANA oder AMA sind in der Hausarztpraxis entbehrlich.

Bei typischen Symptomen eines unkomplizierten Harnwegsinfektes ist ein Urin-Status nicht erforderlich. Urinkulturen sind nur bei Rezidiven, Schwangeren und komplizierten Harnwegsinfekten sinnvoll. Dann sollte nicht auf “Keime und Resistenz” (erheblich teurer!), sondern gezielt auf Resistenzen auf TMP, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Fosfomycin und Pivmecillinam getestet werden.

Fazit

Laborwerte sollten wegen der Mess-Ungenauigkeit nicht überbewertet werden. Ein erhöhter Leberwert ist womöglich gar nicht relevant, hält man sich die Gauss‘sche Normalverteilung vor Augen – möglicherweise ist der Patient überhaupt nicht krank.

Auch ein erhöhter Tumormarker ist nicht zwangsläufig ein Beleg für einen Tumor. Selbst bei einem HIV-Test seien falsch-positive Ergebnisse möglich. Der monogam in Ehe lebende Partner mit positivem Testergebnis könnte dieser Sonderfall sein.

Tests sind nicht zu 100 Prozent sicher. Es bleibt immer eine Restunsicherheit. Kein Test ersetzt die klinische Einschätzung des Hausarztes.

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