practica 2023Schilddrüse: Vorsicht vor Überdiagnostik!

Bei unspezifischen Symptomen, die auf eine Erkrankung der Schilddrüse hindeuten, reicht die Bestimmung des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) als Suchwert aus. Überdiagnostik sollte vermieden werden, stellte Dr. Til Uebel aus Neckargemünd bei der practica in Bad Orb fest.

Beim Vorliegen von Schilddrüsenknoten muss ein Karzinom keineswegs der erste Gedanke sein.

Obwohl Strumen in Deutschland rückläufig sind, sind sie immer noch die vierthäufigste kodierte Diagnose in der Allgemeinmedizin. Die aktuelle DEGS-Studie schätzt die Jodzufuhr bei Männern auf 125,9 Mikrogramm/Tag, bei Frauen auf 125,3 Mikrogramm/Tag.

Damit erreichen im Mittel 68 Prozent der Bevölkerung den geschätzten mittleren Jodbedarf. Für 32 Prozent der Bevölkerung besteht also ein erhöhtes Risiko für eine Jodunterversorgung und die Entwicklung mit Jodmangel assoziierter Erkrankungen.

Der Jodspiegel der DEGS-Teilnehmer lag mit 69 µg/L bei Männern und 54 µg/L bei Frauen unterhalb des von der WHO angegebenen Referenzbereichs einer ausreichenden Jodversorgung von > 100 µg/L. Entsprechend der WHO-Kriterien gilt die Jodaufnahme auf Bevölkerungsebene in Deutschland damit als unzureichend.

Eine tast- und sichtbare Schilddrüsenveränderung tritt ab einer Größe von etwa 40 ml auf. Stellen sich Patienten mit Symptomen vor, die auf eine Schilddrüsenerkrankung hinweisen könnten, sollte der TSH-Wert bestimmt werden. Die Diagnose einer Hyper- bzw. Hypothyreose kann nur in Zusammenschau mit dem TSH-Wert gestellt werden.

Weiterführende Diagnostik ist meist nicht nötig

Die Jodunterversorgung führt in Deutschland häufig zur Proliferation der Thyreozyten und zur Ausbildung somatischer Genmutationen. Beim sogenannten autonomen Adenom lässt sich eine aktivierende Mutation des TSH-Rezeptors nachweisen. Die Aktivierung des Rezeptors führt zur permanenten Überfunktion und Knotenbildung sowie zur Bildung autonomer Tochterfollikel.

Adenome lassen sich schnell und sicher mit einer Sonographie bestätigen. Weiterführende Diagnostik mit CT, PET-CT und MRT ist nicht notwendig; auch die Szintigraphie kann nur in manchen Fällen, bei fokalen Autonomien, hilfreich sein.

Wichtig zu wissen: Die diagnostische Aussagekraft neuer Techniken wie Elastographie, Kontrastmitteleinsatz, Grauwertanalyse, B-Flow, 3D-Sonographie sowie die räumliche Verbundsonographie ist nicht gesichert.

Die Bestimmung der TSH-Rezeptor-Autoantikörper dienen der Abgrenzung vom Morbus Basedow von anderen Entitäten, die eine Thyreotoxikose verursachen können. Hyperthyreose bei Morbus Basedow (Autoimmun-Hyperthyreose) wird typischerweise durch Autoantikörper gegen den Rezeptor für Thyreoidea-stimulierendes Hormon verursacht.

M. Basedow ist eine der häufigsten Varianten der Hyperthyreose

Die Hyperthyreose wird hierbei durch TSH-Rezeptorantikörper verursacht, welche die Schilddrüse stimulieren. Die Bestimmung der TSHR-Antikörper (TRAK) kann sowohl bei der Diagnose als auch bei der Behandlung der Erkrankung dienlich sein. Da eine zielgerichtete Behandlung von Morbus Basedow sich von der Behandlung anderer Formen einer Thyreotoxikose unterscheiden kann, ist eine anfängliche TRAK-Bestimmung von Nutzen.

Morbus Basedow ist mit 50 bis 60 Prozent der Fälle die häufigste Variante an Schilddrüsenüberfunktionen, auch im Kindesalter.

Wichtig zu wissen: Nur in circa 90 Prozent der Fälle sind die TRAK bei Basedow positiv. Zehn Prozent der Basedow-Fälle werden damit nicht erkannt.

Eine endokrine Orbitopathie wird ab TRAK-Konzentrationen >30 IU/l wahrscheinlich und tritt in etwa der Hälfte der Basedow-Fälle auf, in 20 Prozent der Fälle bis zu 18 Monate vor und in 40 Prozent bis zu 18 Monate danach.

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Basedow-Patienten mit Hyperthyreose, die medikamentös, strahlentherapeutisch oder chirurgisch behandelt wurden, war auch nach 12 bis 14 Jahren nicht signifikant verschieden. Alle drei Patientengruppen wiesen jedoch signifikant niedrigere Werte bei der Bewertung der Vitalität und mentalen Lebensqualität im Vergleich zur gesunden Referenzgruppe auf.

Eine operative Therapie der Schilddrüse ist nur bei Malignitätsverdacht indiziert. Bei Morbus Basedow wird sie empfohlen bei:

  • SD-Wachstum
  • endokriner Orbitopathie
  • Ablehnung der Radiojodtherapie durch den Patienten z.B. bei Rezidiven
  • Unverträglichkeit der Medikation

Schwieriger zu diagnostizieren ist eine Unterfunktion der Schilddrüse, denn eine eindeutige Symptomatik gibt es nicht. Die gezielte Abfrage “typischer” Beschwerden oder Symptome ist deshalb nicht empfehlenswert.

Wichtig zu wissen: Eine (latente) Hypothyreose ist die häufigste endokrinologische Erkrankung in der Hausarztpraxis. Wichtig ist die Bestimmung von TPO-Ak (Schilddrüsenperoxidase) zur Bestätigung einer Hashimoto-Thyreoiditis. In mehr als 90 Prozent der Hashimoto-Fälle ist der Wert erhöht, allerdings gilt dies auch für 70 bis 90 Prozent der Patienten mit Morbus Basedow sowie für etwa fünf Prozent gesunder Menschen.

Ist der fT4 im Normbereich, ist eine Kontrolle nach sechs bis zwölf Monaten ausreichend. Ist der Wert erhöht, sollte eine endokrinologische Abklärung erfolgen. Bei einem erniedrigten Wert besteht eine manifeste Hypothyreose, die Bestimmung von TPO-Ak bleibt ohne Nutzen. Eine Sonografie der Schilddrüse ist verzichtbar.

Die meisten Schilddrüsenknoten sind gutartig

Beim Vorliegen von Schilddrüsenknoten muss ein Karzinom keineswegs der erste Gedanke sein. Die geschätzte Karzinomprävalenz bei Schilddrüsenknoten beträgt nach Daten der deutschen Krebsregister und der Prävalenz von Schilddrüsenknoten nur etwa 0,1 Prozent und damit 1 von 10.000 Fällen.

Die überwältigende Mehrzahl der Veränderungen ist benigner Genese. Pro Jahr werden in Deutschland circa 6.700 Neuerkrankungen mit Schilddrüsen-Karzinom registriert, pro Jahr versterben circa 720 Patienten an der Erkrankung. Beobachtet wird eine Zunahme bei jungen Erwachsenen sowie papillärer Karzinome.

Bei einem erniedrigten TSH-Spiegel und gleichzeitigem Vorliegen von Schilddrüsenknoten hilft eine Szintigraphie, die Funktionalität der Schilddrüsenknoten zu bestimmen. Eine Bewertung der Malignität des Knotens ist jedoch hiermit nicht durchführbar.

Generell besteht der Verdacht der Überdiagnostik im Hinblick auf Schilddrüsen-Karzinome. Prospektive randomisierte klinische Studien zur Behandlung des primären differenzierten Schilddrüsenkrebses sind noch nicht durchgeführt.

Die Leitlinie (www.hausarzt.link/3yFcs) empfiehlt bei einer operativen Therapie der Schilddrüse, vorab Calcitonin zu bestimmten, eine direkte Laryngoskopie durchzuführen und eine Szintigraphie nur bei Rezidiv-Eingriffen, erniedrigtem TSH-Wert sowie retro-sternaler Struma durchzuführen.

Fazit

Zurückhaltung bei der Schilddrüsen-Diagnostik schont das Budget und nutzt Patientinnen und Patienten.

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