Serie Nutzen und Risiken von Früherkennungsuntersuchungen (Teil 5)Hautkrebs-Screening – ein deutscher Sonderweg

In Deutschland wurde 2008 ein weltweit einzigartiges Hautkrebs-Screening für alle gesetzlich Krankenversicherten ab 35 Jahren eingeführt. Rund acht Millionen Menschen nehmen jährlich an diesem Massenscreeningteil – mit zunehmender Tendenz. Hausärzte kostet das Zeit, die ohnehin chronisch knapp ist.

Bereits die Einführung des Hautkrebs-Screenings in Deutschland vor gut 10 Jahren war umstritten. Eine vorangehende Testphase in Schleswig-Holstein (SCREEN-Studie) hatte eine Verringerung der Sterblichkeit an malignem Melanom um 1 pro 100.000 Patienten gezeigt. Weltweit gab es jedoch zu diesem Zeitpunkt keine Studie, die den Nutzen eines Hautkrebs-Screenings zur Senkung der Sterblichkeit an Hautkrebs belegten. Die US Preventive Services Task Force sprach sich dementsprechend gegen ein Massenscreening aus, ebenso die maßgeblichen Krebsgesellschaften in den Hautkrebs-Hochrisikoländern Australien und Neuseeland.

Massenscreening auf eine seltene Erkrankung

Die Früherkennung von Hautkrebs ist schon lange Bestandteil der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie. Beim Hautkrebs-Screening wird insbesondere nach den folgenden drei Krebsarten gesucht:

  • Malignes Melanom
  • Spinozelluläres Karzinom
  • Basalzellkarzinom (Basaliom)

Hautkrebs ist die mit Abstand häufigste Krebsart in Deutschland. In den allermeisten Fällen handelt es sich dabei um das Basalzellkarzinom (Basaliom), das glücklicherweise nicht metastasiert und daher fast immer lokal, zumeist operativ beseitigt werden kann.

Für die Hautkrebssterblichkeit verantwortlich ist aber überwiegend das nicht sehr häufige, teilweise aber schnell invasiv wachsende und früh metastasierende maligne Melanom (Morbidität ca. 20/100.000, Mortalität 2–3/100.000 in Deutschland).

Zeit und Geld

In Deutschland bieten derzeit ca. 40.000 Ärzte Hautkrebs-Screenings an, davon sind die meisten Hausärzte, denn es gibt nur knapp 4000 niedergelassene Dermatologen in Deutschland. Voraussetzung für die Abrechnung ist ein achtstündiger Qualifikationskurs.

Hausärzte machen knapp zwei Drittel der abgerechneten Hautkrebs-Screenings, also mehr als 5 Millionen Untersuchungen im Jahr. Bei einem realistischen Zeitbedarf von 15 Minuten für die Ganzkörper-Hautuntersuchung und Beratung und ca. 36.000 durchführenden Hausärzten liegt somit der durchschnittliche Zeitbedarf eines Hausarztes nur für das Hautkrebs-Screening bei 35 Stunden im Jahr. Das Honorar für diese 140 Untersuchungen in unserer Modellrechnung läge pro Arzt und Jahr bei knapp 2.800 €.

Keine Senkung der Mortalität

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte eine Evaluation des Hautkrebs-Screenings 5 Jahre nach seiner Einführung beschlossen. Das 2015 veröffentliche Ergebnis war ernüchternd. Im Gegensatz zu den Erwartungen war die Sterblichkeit an malignem Melanom deutschlandweit sogar leicht angestiegen. Auch die Qualität der erhobenen Daten wurde von Epidemiologen kritisiert. Die vom G-BA vorgegebene Dokumentation erwies sich als offensichtlich insuffizient.

Augen zu und durch?

Konsequenzen hat diese Kritik nicht ausgelöst. Das Massenscreening auf Hautkrebs geht unverändert weiter. Auch an der Dokumentation hat sich nichts Wesentliches geändert. Manche Krankenkassen benutzen das Hautkrebs-Screening gar als Marketinginstrument, haben das Berechtigungsalter auf 18 Jahre reduziert und das Screening vereinzelt schon auf Kinder und Jugendliche als Wahlleistung ausgedehnt. Chaos und chronische Verstopfung unseres Gesundheitssystems nehmen so unvermeidlich zu. Bis heute gibt es weltweit keine methodisch hochwertige Studie, die eine Senkung der Mortalität des malignen Melanoms durch ein Hautkrebs-Screening belegen konnte.

Gezieltes Case Finding ist sinnvoller

Früherkennungsuntersuchungen werden bekanntlich vorwiegend von gesundheitsbewussten und eher ängstlichen Patienten in Anspruch genommen. Sinnvoller wäre es jedoch, gezielt die Hochrisikopatienten zu untersuchen, und das ggf. auch in kürzeren Abständen, denn ein malignes Melanom kann recht schnell in die Tiefe wachsen, und seine Sterblichkeit wird wesentlich durch die Eindringtiefe von mehr als vier Millimetern bestimmt. Dabei könnten eine breit angelegte Aufklärungskampagne mit Bildern und der ABCDE-Regel und künftig vielleicht auch entsprechende Smartphone-Apps zur Früherkennung verdächtiger Hautareale helfen.

Literatur beim Verfasser

Mögliche Interessenskonflikte: Der Autor führt in seiner Kassenarztpraxis gelegentlich auch Hautkrebs-Screenings durch.

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