CMETherapie chronischer Schmerzen

Lernziele

Nach der Lektüre dieser CME-Fortbildung sollten Sie …

• die Grundlagen der medikamentösen und nichtmedikamentösen Schmerztherapie kennen
• die verschiedenen Wirkstoffgruppen kennen
• die für besondere Patientengruppen optimale Schmerztherapie kennen
• Ihre Patienten zu einer besseren Adhärenz begleiten können
• Risikokonstellationen für Medikamentenabusus erkennen
• durch Beratung und Verordnung geeigneter Präparate das Risiko eines Medikamentenmissbrauchs für Ihre Patienten minimieren

Schmerzarten und Schmerzanamnese

Die internationale Definition von Schmerz gemäß der International Association for the Study of Pain (IASP) lautet: „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht oder einer solchen ähnelt.“ Unterschieden werden:

Nozizeptive Schmerzen entstehen direkt durch Aktivierung der Nozizeptoren bei mechanischen, thermischen oder chemischen Noxen oder indirekt bei Entzündungsreaktionen. Neuropathische Schmerzen sind definiert als Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems, z. B. Polyneuropathie. Bei funktionellen Schmerzen lässt sich kein eindeutiger Hinweis auf tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung feststellen. Gehen diese Schmerzen mit hypersensitiver Reizverarbeitung einher, spricht man von noziplastischen Schmerzen. Beide Entitäten gehören zu den primären Schmerzsyndromen. Gleichzeitiges Auftreten verschiedener Schmerzarten, z. B. nozizeptive plus neuropathische Schmerzen, wird als „mixed pain“ bezeichnet [1].

Akuter Schmerz ist oft postoperativ, traumatisch oder entzündlich bedingt. Für die häufigsten Formen akuter Schmerzen – Kreuz-/Rückenschmerz und Kopfschmerz – existieren PraxisLeitfäden der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin [2–3].

Von chronischen Schmerzen spricht man, wenn diese länger als 3–6 Monate anhalten oder nach einer bereits abgeheilten Verletzung bestehen bleiben. Chronischer Schmerz kann sich zu einem eigenen Krankheitsbild entwickeln und wird durch biologische, psychologische und soziale Aspekte moduliert. Zu den psychischen Risikofaktoren für Chronifizierung gehören sichtbares Schon- und Vermeidungsverhalten, Arbeitsplatzkonflikte, Durchhalten/Task Persistence, emotionale Beeinträchtigung, passive Grundeinstellung sowie übertriebene Krankheitsfixierung [1] (Abb. 1).

Schmerzanamnese

Die Anamnese beginnt mit einfachen Fragen (wo, wie, wann, was?) und der Eruierung von Begleitsymptomen. Das Screening psychosozialer Faktoren kann Hinweise auf psychologische Komorbiditäten liefern, z. B. das psychosoziale Kurzscreening ACT-UP [5]:

• Activity: Wie hat Schmerz Ihren Alltag verändert?
• Coping: Wie gehen Sie mit Ihren Schmerzen um? Was macht sie erträglicher, was schlimmer?
• Think: Denken Sie, dass Ihre Schmerzen sich je bessern werden?
• Upset: Fühlen Sie sich besorgt / depressiv?
• People’s response: Wie reagiert Ihr Umfeld, wenn Sie über Schmerzen klagen?

Schmerzen können Hinweise auf Erkrankungen geben, deren Ursache sofort erkannt werden muss, um Lebensgefahr abzuwenden („red flags“), oder die einer spezifischen Therapie bedürfen.
Die Quantifizierung der Schmerzintensität erfolgt mittels Schmerzskalen. Um das Ansprechen auf die Schmerztherapie zu beurteilen, muss durchgehend mit der gleichen Skala kontrolliert und dokumentiert werden. In der Praxis gebräuchlich sind die visuelle Analogskala (VAS) sowie die numerische Ratingskala (NRS) (Abb. 2) [1].

Hausärztliches Schmerzmanagement

Die multidimensionalen Aspekte der Interaktion von Schmerzen, Psyche und Physis des Patienten sollten multimodal behandelt werden. Für viele Patienten mit chronischen Schmerzen ist es wichtig, ein Ursachen- und Erklärungsmodell für ihre Schmerzen zu haben und eine Diagnose zu kennen. Die Edukation bei chronischem Schmerz sollte Informationen zur biopsychosozialen Genese von Schmerzen allgemein sowie zur möglichen Ursache der Schmerzen (z. B. Rheuma, Arthrose, Fibromyalgie etc.) beinhalten [6-8]. Eine den Schmerz mitverursachende Grunderkrankung sollte leitliniengerecht behandelt werden. Bei der Kommunikation ist auf neutrale Formulierung zu achten und Wertungen sind zu vermeiden.

Das Ziel Schmerzfreiheit ist bei Vorliegen chronischer Schmerzen meist nicht realistisch. Eine Verbesserung von < 2 Punkten auf der Schmerzskala gilt als geringe, ≥ 2 Punkte als moderate und ≥ 4 Punkten (50 %) als sub­stanzielle Verbesserung. Patienten sollten vor Einleitung einer Therapie nach ihren Erwartungshaltungen befragt und gemeinsam realistische Therapieziele vereinbart werden. Diese sollten sich bevorzugt an objektivierbaren und für die Lebensqualität wichtigen Alltagsfunktionen orientieren [7].

Vieles spricht dafür, Patienten mit chronischen Schmerzen – analog zu den Disease Management Programmen – kontinuierlich zu begleiten, sodass die Beratungsanlässe nicht von akuten Schmerzexazerbationen überlagert werden. Es sollte daher regelmäßig geprüft werden, ob noch ein Bedarf an einer kontinuierlichen Langzeitbetreuung besteht und ob die Frequenz der Konsultationen angepasst werden sollte. Abbildung 3 fasst den Algorithmus für ein hausärztliches Schmerzmanagement zusammen [7].

Bei Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom ist es besonders herausfordernd, neu aufgetretene kausal behandelbare Schmerzursachen zu erkennen. In einem solchen Fall ändert sich häufig die Schmerzausprägung. Die Arbeit mit Red Flags und das systematische Erheben von Risikofaktoren kann dabei helfen (Tab. 1) [7].

Medikamentöse Schmerztherapie

Nur bis zu 30 % der Patienten mit chronischen Schmerzen profitieren von einer medikamentösen Schmerztherapie. Insofern kann ein Therapieversuch unternommen werden, muss aber, wenn die vereinbarten Ziele nicht erreicht werden, zügig wieder abgebrochen werden [7].

Nach den wesentlichen Grundprinzipien soll eine Schmerztherapie so einfach wie möglich gestaltet sein. Wenn möglich, sollte sie oral erfolgen. Parenterale Therapie in Form von Pflastern, sublingualen oder subkutanen Applikationen ist nur dann indiziert, wenn Symptome wie Dysphagie, Erbrechen, Bewusstseinsstörung eine orale Applikation ausschließen.

Beginn mit Nicht-Opioid-Analgetika

Lange Zeit galt das WHO-Stufenschema als wichtigste Orientierungshilfe für die Schmerzbehandlung nozizeptiver Schmerzen. Allerdings wurde in jüngerer Zeit infrage gestellt, ob dieses für Tumorschmerzen entwickelte Schema auf chronischen Nicht-Tumor-Schmerz übertragbar ist. Die DEGAM-Leitlinie von 2023 verzichtet daher konsequent auf das Stufenschema [7].

Nach wie vor sollte eine medikamentöse Therapie jedoch mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum begonnen werden, z. B. Paracetamol, Metamizol, Ibuprofen (Tab. 2). Bei der Auswahl sind Komorbiditäten und Kontraindikationen zu berücksichtigen. Zu Beginn der medikamentösen Therapie ist es wichtig zu betonen, dass sie als Überbrückung zu sehen ist, bis nichtmedikamentöse Maßnahmen einen Effekt zeigen. Eine medikamentöse Dauertherapie sollte – wenn möglich – vermieden und der Zeitrahmen für die Beendigung der Therapie bereits bei der Erstverordnung angesprochen werden.

Neuropathische Schmerzen

Neuropathische Schmerzen sprechen nur unzureichend auf diese Medikamente an. Die DEGAM-Leitlinie empfiehlt daher Gabapentinoide, trizyklische Antidepressiva sowie bei diabetischer Neuropathie den selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin (Tab. 3). Bei streng umschriebenen, dermatombezogenen Schmerzen kann eine topische Therapie mit einem Lidocain-Pflaster eingesetzt werden.

Eine weitere Therapieeskalation kann der Einsatz schwach wirksamer Opioide sein. Dazu zählen Tramadol und die Kombination Tilidin/Naloxon. Beide Medikamente stehen in retardierter (Tabletten) und nichtretardierter (Tropfen) Form zur Verfügung. Allgemein gilt, dass nichtretardierte Opioide bei chronischem nichttumorbedingtem Schmerz außer ggf. in der Einstellungsphase nicht verwendet werden sollten. Wichtig: Als Tropfen ist Tilidin/Naloxon nach der deutschen Betäubungsmittelverschreibungsverordung (BtMVV) BtM-rezeptpflichtig.

Eine solche Opioidtherapie muss spätestens 4 Wochen nach Therapiebeginn evaluiert werden, bei fortgesetzter Gabe erneut spätestens nach 3 Monaten. Wird das Therapieziel trotz Dosisanpassung nicht erreicht, soll die Gabe beendet werden.

Bei mittleren bis sehr starken Schmerzen können starke Opioide angewandt werden (ggf. in Kombination mit NSAR und/oder Koanalgetika). Morphin ist das Referenzopioid, jedoch stehen für eine Opioidrotation viele andere Opioide (Fentanyl, Hydromorphon, Oxycodon oder L-Polamidon) zur Verfügung, die nach jeweiliger Indikation, Applikationsform und Nebenerkrankungen des Patienten ausgewählt werden können [9].

Indikationen für Opioide

Als mögliche Indikationen für Opioide nennt die Leitlinie LONTS u. a. [10]:

• diabetische Polyneuropathie, postzosterische Neuralgie
• chronischer Arthroseschmerz, z. B. wenn NSAR aufgrund von Begleiterkrankungen kontraindiziert sind
• chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerz
• rheumatoide Arthritis (RA), wenn alle anderen Optionen ausgeschöpft sind, bei NSAR-Kontraindikationen auch früher

Wenn ein Opioid bei den genannten Schmerzarten über einen Zeitraum von 4–12 Wochen Schmerzen oder Beeinträchtigungen deutlich vermindert hat, kommt eine längere Anwendung infrage. Allerdings empfiehlt die Leitlinie LONTS [12] auch bei gutem Ansprechen nach spätestens 6 Monaten einen Reduktions- und ggf. einen Auslassversuch.

Kontraindikationen für Opioide sind:

• primäre Kopfschmerzen (u. a. Migräne)
• funktionelle Schmerzen (u. a. Fibromyalgiesyndrom)
• chronische Schmerzen als Symptom psychischer Störungen (Depression etc.)
• chronische Pankreatitis und chronisch-entzündliche Darmerkrankung

Koanalgetika

Ziel der Therapie ist es auch, über das Rückenmark aufsteigende schmerzleitende Impulse durch eine Verstärkung absteigender schmerzdämpfender Systeme zu hemmen. Als solche Koanalgetika eignen sich wegen ihres passenden Wirkmechanismus vor allem Antidepressiva. Ihre schmerzlindernde Wirkung ist relativ unabhängig von der antidepressiven Wirkung, für die analgetische Wirkung werden meist niedrigere Dosierungen benötigt. Nicht alle Antidepressiva wirken gleich gut koanalgetisch gegen Schmerzen. Es hat sich gezeigt, dass einige Antidepressiva, die auf das Noradrenalinsystem wirken, eine gute koanalgetische schmerztherapeutische Wirkung haben. Die DEGAM-Leitlinie nennt Amitriptylin und Duloxetin [7].

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie

Auch wenn starke Schmerzen ohne Medikamente häufig nicht ausreichend zu behandeln sind, ist die Effektivität nichtmedikamentöser Verfahren unbestritten. Zu den Grundsätzen gehört ihr begleitender Einsatz im Rahmen der multimodalen Therapie mit aufeinander abgestimmten Therapiebestandteilen [11]. Hier ist eine Abstimmung zwischen den Therapeuten wichtig, welche Ziele bei dem individuellen Patienten erreicht werden sollen und können. Die koordinierende Funktion kommt dabei häufig der Hausarztpraxis zu. Darüber hinaus gibt es eine Reihe weiterer Hinweise zur effizienten Nutzung dieser Verfahren:

• frühzeitige psychologische Diagnostik
• altersgerechte Auswahl der geeigneten Verfahren (z. B. Ablenkung bei Kindern)
• Patientenpräferenzen beachten
• kein voreiliger Ausschluss einzelner Verfahren

Die NVL Kreuzschmerzen empfiehlt allerdings klar, sich auf bewegungsfördernde Verfahren zu konzentrieren und passive Ansätze zu vermeiden.

Zu den am häufigsten eingesetzten, nichtpharmakologischen Schmerztherapieverfahren gehören:

Akupunktur: Sie hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Die NVL beschreibt, dass Akupunktur bei akuten Kreuzschmerzen in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen und für chronische Kreuzschmerzen praktiziert werden kann [4]. Hinweis: Von der gesetzlichen Krankenversicherung wird Akupunktur nur übernommen, wenn es sich um chronische Schmerzen (> 6 Monate) handelt. Für Arthrose und Coxarthrose gibt es Hinweise auf eine Besserung der Schmerzen und Funktionalität. Für neuropathischen Schmerz sind noch zu wenige Daten verfügbar, um eine Aussage zu treffen.

Physikalische Therapie (z. B. Wärme oder Kälte): Zur Linderung akuter Schmerzen werden oft Kälte- oder Wärme-Packs angewandt. Die Evidenzlage ist aber niedrig. Bei akuten Kreuzschmerzen können Wärmeumschläge eine kurzfristige Schmerzlinderung bewirken. Im klinischen Alltag findet Wärme oft vor Dehnung und Kräftigung verkürzter Muskulatur Anwendung [11].

Relaxationsverfahren: Für Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson spricht die NVL bei subakuten und chronischen Kreuzschmerzen eine starke Empfehlung aus. Das dürfte auf andere Schmerzformen übertragbar sein. Auch das autogene Training gehört zu den Entspannungstechniken, die erfolgreich in der Schmerztherapie eingesetzt werden. Speziell hat sich gezeigt, dass diese Methode chronische Schmerzen, Kopfschmerzen und Gliederschmerzen effektiv lindern kann [4], [11].

Seit einigen Jahren haben sich Achtsamkeit und Akzeptanz in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten als wichtige Aspekte erwiesen. Wer meditiert, nimmt seine Gefühle, Gedanken und die Umgebung wahr – ohne sie zu bewerten oder verändern zu wollen. Dabei tritt ein Zustand tiefer Entspannung ein, der nicht nur die Nerven beruhigen und Stress reduzieren, sondern auch das Schmerzempfinden lindern kann. Zu diesem Thema haben verschiedene Therapieansätze konkrete Beiträge geliefert: Die Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) und die Mind-Body-Medizin (MBM). Hier stehen die Flexibilität im Umgang mit den Beschwerden und die funktionellen Ziele im Vordergrund [11], [12] .

Manuelle Therapie: Passive Maßnahmen wie die manuelle Therapie haben einen kurzzeitigen Effekt auf die Schmerzinhibierung. Massage als passive Therapieform hat selten einen langfristigen Nutzen und kann daher nur in besonderen Fällen (z. B. spastische Paresen) empfohlen werden [11].

Physiotherapie: Besser sieht es bei der aktiven Physiotherapie aus. Zwar ist die Evidenz für eine Wirksamkeit auch hier eher moderat. Das hat aber auch damit zu tun, dass an vielen Studien nicht genügend Probanden teilnahmen und es als primärem Endpunkt nicht nur um Schmerzreduktion, sondern auch um Verbesserung der körperlichen Funktion, der psychosozialen Aktivität und der Lebensqualität ging. Und hier fanden sich häufig Verbesserungen. Der allgemeine Nutzen von Bewegung auf allen Ebenen des biopsychosozialen Modells ist daher ausreichend bewiesen. Ein weiterer Effekt, der in der Therapie berücksichtigt werden kann, ist die bewegungsinduzierte Hypoalgesie [11], [13].

TENS: Unter den verschiedenen Möglichkeiten der Elektrotherapie ist die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) die gebräuchlichste [11]. TENS scheint auf Rückenmarkebene für eine Aktivierung der µ‑Opioid-Rezeptoren zu sorgen und bietet für den häuslichen Bereich die Möglichkeit der Eigentherapie. Die Evidenz für die Wirksamkeit ist aber gering.

Musik hat eine starke emotionale Komponente und kann Angst und Stress reduzieren. Da beide die Schmerzwahrnehmung beeinflussen, liegt es nahe, Musiktherapie adjuvant bei chronischen Schmerzen einzusetzen, auch wenn die Evidenzlage bisher niedrig ist.

Das ärztliche Gespräch: Ein wichtiger Therapiebaustein ist last not least auch das ärztliche Gespräch. Chronische Schmerzpatienten profitieren von der Aufklärung über ihre Krankheit und die Möglichkeiten der Beeinflussung [14]. In diesem Zusammenhang sind auch die Placebo- / Noceboeffekte in der Schmerztherapie zu beurteilen. Analgetische Placeboeffekte wurden nachgewiesen z. B. für Patienten mit idiopathischen und neuropathischen Schmerzen, chronischem Rückenschmerz, Migräne und Gonarthrose [11], [15]. Die Placeboanalgesie beruht nach heutigem Wissensstand auf einem Zusammenspiel zwischen den Erwartungen der Patientinnen und Patienten und der Ausschüttung endogener Opioide. Eine offene Darreichung von Placebos kann wirksam sein und als supportive Therapie helfen, Medikamentendosen zu reduzieren und die Behandlungseffizienz zu verbessern.

Adhärenz

Die Adhärenz beschreibt das Ausmaß, in dem das gemeinsam mit den Behandelnden abgestimmte Vorgehen umgesetzt wird. Sowohl bei medikamentösen als auch bei nichtmedikamentösen Therapieformen ist der Erfolg einer Schmerztherapie weitgehend von der Adhärenz des Patienten abhängig.
Die Therapietreue stellt hohe Anforderungen an die Selbstregulationsfähigkeit und kann durch Training gefördert werden [16]. Ein wichtiger Aspekt ist auch das Einhalten der geltenden Therapie- und Leitlinienstandards durch die Behandelnden [17]. Mit folgenden Aspekten kann die Adhärenz der Patienten unterstützt werden [18]:

• Information: Für Schmerzpatienten ist die Erklärung ihrer Beschwerden und der Therapiemaßnahmen sehr wichtig [10]. Die Inhalte sollten interaktiv erarbeitet werden, mit Umsetzungsstrategien, Zwischenzielen und einer realistischen Einschätzung, wann mit einem Effekt zu rechnen ist, um ein vorzeitiges Abbrechen der Behandlung zu vermeiden.
• Feedback: Über Feedback lässt sich sicherstellen, ob Informationen wie gewünscht verstanden wurden: „Möchten Sie noch etwas zur Therapie wissen?“ oder „Wie klappt es mit der Umsetzung?“
• Unterstützung: Es kann daher sinnvoll sein, zur Förderung der Therapietreue webbasierte Applikationen oder digitale Gesundheitsanwendungen zu empfehlen bzw. zu verordnen.

Besondere Patientengruppen

Medikamentöse und nichtmedikamentöse Schmerztherapie sind nur dann ausreichend wirksam und nebenwirkungsarm, wenn die Besonderheiten und Eigenheiten der zu behandelnden Patienten in die therapeutischen Überlegungen mit einbezogen werden.

Patienten mit gestörter Nieren- oder Leberfunktion

Bei Nieren- und Lebererkrankungen kann es dazu kommen, dass das Analgetikum oder Metabolite akkumulieren. Das wiederum kann zu verstärkten Nebenwirkungen führen oder Niere und Leber zusätzlich schädigen. Traditionelle NSAR und Coxibe sind bei Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) kontraindiziert [19] (siehe Übersicht Tab. 4). Generell sollten NSAR so kurz wie möglich und in der niedrigsten wirksamen Dosis angewendet werden.

Mangelnde Hydrierung, eine zusätzliche Herz- oder Leberinsuffizienz sowie Medikation mit ACE-Hemmern, AT-II-Blockern oder Diuretika erhöhen das Risiko. Paracetamol ist potenziell lebertoxisch.

Opioide sind nicht organtoxisch. Sie werden vorwiegend über CYP450 metabolisiert, die Metaboliten renal ausgeschieden. Sie werden in den wirksamen Bereich titriert. Bei Patienten mit vorbestehenden Beeinträchtigungen der Nieren- oder Leberfunktion sollte besonders vorsichtig titriert werden („start low, go slow“), bei Nieren- oder Leberinsuffizienz kann auch eine Dosisreduktion notwendig werden (siehe auch auf dosing.de).

Schwangerschaft und Stillzeit

Fast alle Schmerzmedikamente passieren die Plazenta. Medikamentengabe an Schwangere sollte vermieden werden bzw. nur nach strenger Indikationsstellung erfolgen. Zu den häufigsten Schmerzzuständen, die weiterbehandelt werden müssen, gehören Rückenschmerzen, Migräne, rheumatoide Arthritis und Neuralgien. Der Einsatz nichtmedikamentöser Maßnahmen hat oberste Priorität und Therapieziel muss nicht die Schmerzfreiheit sein.

In der Schwangerschaft werden folgende schmerztherapeutisch relevante Medikamente, bei entsprechender Indikationsstellung, bevorzugt: Paracetamol, Ibuprofen (Cave: letztes Trimenon), trizyklische Antidepressiva, Buprenorphin und Gabapentin. Die Produktion der Muttermilch findet größtenteils in zeitlicher Nähe zum Stillen statt. Die Deutsche Schmerzgesellschaft empfiehlt daher, Medikamente direkt nach dem Stillen oder abends einzunehmen. Retardformulierungen sind zu vermeiden [20] (siehe auch auf www.embryotox.de).

Hohes Alter

Die WHO definiert Menschen über 60 Jahren als ältere, über 75 Jahren als alte und über 90 Jahren als sehr alte Menschen. Nicht adäquat behandelte Schmerzen haben einen enormen Einfluss auf deren Lebensqualität. Die wichtigsten pharmakologischen Fakten zur medikamentösen Schmerztherapie im Alter [21]:

• Die Resorption oraler Medikamente ist weitgehend unbeeinträchtigt.
• Normaldosis bedeutet häufig Überdosierung, daher niedrig dosiert starten und langsam steigern.
• Der Serumspiegel der Medikamente mit hoher Proteinbindung ist vom – im Alter reduzierten – Albumingehalt abhängig.
• Verteilungsvolumina ändern sich: Fettfreie Körpermasse nimmt ab, Körperfett zu.
• Reduzierte Aktivität z. B. von Cytochrom P450 reduziert den Metabolismus vieler Substanzen.
• Glomeruläre Filtrationsrate nimmt ab 40 Jahren um ca. 1 ml / min / 1,73 qm pro Jahr ab.
• Durchblutung der Leber und die hepatische Clearance sind reduziert.
• Polypharmazie ist häufiger und führt zu unüberschaubaren Wechselwirkungen.
• Anticholinerge Nebenwirkungen der Schmerzmedikamente erhöhen das Sturzrisiko und können das Demenzrisiko steigern.

Die Einbeziehung von Familienmitgliedern oder Pflegepersonen kann je nach mentalem Status erforderlich sein. Wo möglich sollte nichtmedikamentösen Verfahren der Vorzug gegeben werden, wo das nicht möglich ist, sollten bewährte Substanzen mit möglichst geringen anticholinergen Nebenwirkungen und geringem Wechselwirkungsprofil eingesetzt werden [22].

Psychische Komorbiditäten

Psychosoziale Faktoren tragen einen erheblichen Anteil zur Schmerzchronifizierung bei. Die psychologische Diagnostik und psychotherapeutische Behandlung sollten daher integrale Bestandteile des multimodalen Schmerzkonzepts sein. Die Therapie chronischer Schmerzen setzt immer eine aktive Beteiligung des Patienten voraus. Man sollte den Patienten daher erklären, dass psychologische Unterstützung hilfreich sein kann, ohne dabei den Schmerzen eine rein psychologische Ursache zu unterstellen. Bei Nichtansprechen muss ggf. nach einem sekundären Krankheitsgewinn (Rente) gesucht werden.

Opioide in der Langzeittherapie

Wenn ein Opioid über einen Zeitraum von 4–12 Wochen Schmerzen oder das körperliche Beeinträchtigungserleben deutlich vermindert hat, kommt eine längere Anwendung infrage. Dazu gibt die Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen) u. a. folgende Hinweise [10]:

• Mit dem Patienten realistisches Therapieziel vereinbaren (z. B. Reduktion um 3 Punkte auf der NRS).
• keine Monotherapie, sondern multimodales Gesamtkonzept
• prophylaktische Behandlung von Nebenwirkungen (Emesis, Obstipation)
• Präparate mit langer Wirkdauer einsetzen, Einnahme nach festem Zeitplan
• mit niedriger Dosis beginnen, langsam steigern
• Therapiekontrolle mindestens 1-mal pro Quartal
• Schrittweise Beendigung, wenn Therapieziele nicht mehr erreicht werden oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen nicht mehr tolerabel sind.
• Auch bei gutem Ansprechen sollte nach spätestens 6 Monaten ein Reduktions- und ggf. ein Auslassversuch erfolgen.

Medikamentenabusus

In einer Analyse zum Analgetikagebrauch zwischen 2008 und 2019 war der Gebrauch von verschreibungspflichtigen Analgetika angestiegen, während der Gebrauch von rezeptfreien Analgetika gesunken ist [23]. Etwa 1,6 Millionen der 18-64-Jährigen in Deutschland weisen eine manifeste Abhängigkeit von Medikamenten auf [24]. Eine ähnlich große Zahl wird von Experten als mittel- bis hochgradig gefährdet eingestuft. Patienten, die bereits ein Abhängigkeitsproblem entwickelt haben, suchen häufig mehrere Ärzte parallel auf und haben Strategien entwickelt, ihre Verschreibungswünsche wirksam vorzubringen. Darüber hinaus greifen sie häufig auf frei verkäufliche Medikamente zurück.

Gerade bei eher unspezifischen Beschwerden bedarf es einer sorgfältigen Diagnostik, insbesondere auch um abzuklären, ob eine psychische Störung vorliegt, bevor eine medikamentöse Behandlung eingeleitet wird. Hausärzte haben die Möglichkeit, durch wiederkehrende Kontakte den Lebenskontext solcher Patienten kennenzulernen und die Beschwerden vor diesem Hintergrund zu bewerten. Bei der Verordnung von Medikamenten mit Suchtpotenzial sollten Sie Ihre Verschreibungen besonders genau kontrollieren (siehe Kasten). Bei Medikamenten, die neu auf den Markt kommen, ist Skepsis geboten. In der Regel ist das Suchtpotenzial neuer Medikamente anfangs nur schwer abschätzbar [25].

Risikokonstellationen

Menschen mit gesundheitsschädlichem Medikamentengebrauch oder -abhängigkeit sind in allen Altersstufen und sozialen Schichten vorzufinden. Frauen ab dem 40. Lebensjahr sind jedoch überdurchschnittlich häufig betroffen. Patienten mit eher diffusen und häufig chronischen Beschwerden machen den größten Anteil aus, dazu gehören Überforderungs- und Überlastungsgefühle, Schlafstörungen, ständige Müdigkeit und Erschöpfung, Unruhe und Nervosität, Konzentrationsstörungen, Ängste und sorgenvolles Grübeln bis hin zu Depressionen (Abb. 4). Die Verordnung von Medikamenten kommt dem Bedürfnis, eine „richtige Krankheit“ zu haben, entgegen und hilft, der Reflexion über möglicherweise zugrunde liegende Lebensbedingungen und -gewohnheiten auszuweichen [26].

Medikamente mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial

Beim Medikamentenabusus haben wir es v. a. mit Schmerzmitteln zu tun (psychotrope Komponente) sowie mit Medikamenten, die primär für die Behandlung von Schlafstörungen und psychischen Störungen eingesetzt werden. Prädisponiert für einen Analgetika-Abusus sind Patienten, die ursprünglich an Migräne und / oder Spannungskopfschmerz litten. Bei häufiger Einnahme von Analgetika, mehr als der Hälfte aller Tage eines Monats, kann es zu einem medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz kommen, manchmal schon nach wenigen Wochen, meistens aber erst nach Jahren.

Alle Medikamente zur Behandlung von Migräne und Kopfschmerzen können einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz hervorrufen [27]. Besonders problematisch sind analgetische Mischpräparate, die zusätzlich Kombinationspartner mit Wirkung auf das ZNS (Koffein, Codein) enthalten. Neben dem Dauerkopfschmerz können Analgetika, insbesondere Mischanalgetika, eine Fülle von Nebenwirkungen im Bereich des Gastrointestinaltrakts, des hämatopoetischen Systems sowie der Nieren und ableitenden Harnwege hervorrufen, die sich oft erst nach Jahren manifestieren.

Die andere Medikamentengruppe mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial sind Sedativa und Hypnotika. Benzodiazepine wirken anxiolytisch, muskelrelaxierend, antikonvulsiv und amnestisch und werden bei Angsterkrankungen, Erregungszuständen, Schlafstörungen u. ä. eingesetzt. Sie werden auch als sog. „Tranquilizer“ zur Behandlung unspezifischer oder nicht genauer abgeklärter Beschwerden verwendet. Die Einnahme mildert zunächst den subjektiven Leidensdruck des Patienten, die zugrunde liegenden Probleme aber chronifizieren. Durch unkritisches Verordnungsverhalten und unzureichende Aufklärung des Patienten entsteht leicht ein Dauerkonsum.

Der regelmäßige Gebrauch von Benzodiazepinen führt nicht selten zu Gewöhnung und Abhängigkeit. Bei den meisten Langzeitkonsumenten kommt es allerdings nicht zur Dosissteigerung, es bleibt bei einer Niedrigdosisabhängigkeit. Hier wird die Diagnose einer Abhängigkeit oft erst deutlich durch das Auftreten einer Entzugssymptomatik nach abruptem Absetzen. Bei Dauer- und Übergebrauch von Benzodiazepinen kann es zu einer typischen Kombination von Nebenwirkungen kommen:

• Einschränkung von Gedächtnis- und Merkfähigkeit
• Muskelschwäche und Koordinationsstörungen (mit daraus folgendem Sturz- und Unfallrisiko)
• Gefühlsverflachung

Benzodiazepine werden inzwischen häufig durch Analoga mit Wirkstoffen wie Zolpidem, Zopiclon und Zaleplon ersetzt. Ging man früher von einem geringeren Abhängigkeitsrisiko aus, hat die WHO Zolpidem bezüglich des Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisikos bereits den Benzodiazepinen gleichgestellt.

Diagnose eines schädlichen Medikamentengebrauchs

Sobald Sie aufgrund der vorgetragenen Beschwerdebilder und Verschreibungswünsche problematischen Medikamentenkonsum vermuten, sollten Sie das in einer konstruktiven Weise ansprechen. Bewährte Einstiegsfragen bei einem Verdacht auf schädlichen Gebrauch von Medikamenten sind:

• Bei welchen Beschwerden oder Störungen neigen Sie dazu, diese mit Medikamenten zu behandeln?
• Nehmen Sie hin und wieder zur Verbesserung Ihres allgemeinen Befindens oder Ihrer Stimmung Medikamente ein?
• Haben Sie schon mal die Erfahrung gemacht, dass diese Beschwerden wieder schlimmer geworden sind, sobald Sie die Medikamente weggelassen haben?

Die Klassifikationen unterscheidet schädlichen Gebrauch von Sedativa / Hypnotika (ICD-10: F1x.1) und das Abhängigkeitssyndrom (ICD-10: F1x.2). Ein Abhängigkeitssyndrom liegt nach ICD 10 dann vor, wenn in einem Zeitraum von 12 Monaten drei oder mehr der folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Es besteht ein starker Wunsch bzw. Zwang, die psychotrope Substanz zu konsumieren.
• Es besteht eine verminderte Kontrollfähigkeit im Umgang mit der Substanz.
• Beim Absetzen der Substanz tritt ein körperliches Entzugssyndrom auf.
• Es hat eine Toleranzentwicklung stattgefunden.
• Soziale und berufliche Aktivitäten werden anhaltend vernachlässigt.
• Der Substanzgebrauch wird trotz eindeutiger Schädigung fortgesetzt, worüber sich der Konsument im Klaren ist.

Die typische Trias aus affektiver Indifferenz, kognitiv-mnestischen Defiziten und körperlicher Schwäche tritt auch bei einem Konsum im Niedrigdosisbereich auf. Mit wachsender Lebenszeitdosis steigt das Ausmaß der Folgeerscheinungen. Bei Benzodiazepinen besteht insofern ein Sonderfall, als sich hier bereits bei Dosierungen im therapeutischen Bereich eine schwere körperliche Abhängigkeit entwickeln kann. Die Niedrigdosisabhängigkeit ist dadurch gekennzeichnet, dass keine Dosissteigerung erfolgt. Damit lassen sich die Kriterien der Abhängigkeit nach ICD 10 nur bedingt anwenden. Erst bei einem Absetzversuch treten Entzugssymptome auf, die letztlich eine Abhängigkeitsdiagnose ermöglichen.

Für die Praxis heißt das: Erst wenn Sie und Ihr Patient Klarheit darüber gewonnen haben, dass ein problematischer Medikamentenkonsum vorliegt und wenn Ihr Patient bereits weitgehend entschlossen ist, daran etwas ändern zu wollen, kann eine exakte Medikamentenanamnese erhoben werden (siehe Kasten).

Vermeidungsstrategien

Bei vielen Patienten besteht zunächst die Auffassung, die Medikamenteneinnahme sei notwendig und eine scheinbar unverzichtbare Lebenshilfe, da sie den Betroffenen wieder „funktionieren“ lässt. Daher kann die Motivation des Patienten, sein Verhalten zu ändern, anfänglich gering sein.

Jedoch zeigt das Ansprechen des Problems durch den Arzt und der klare Hinweis auf die gesundheitlichen Folgen des Verhaltens bei vielen Patienten eine nachweisliche Wirkung. Wenn deutlich ist, dass der Medikamentenkonsum möglicherweise schon zu Auswirkungen (Depression, Kopfschmerzen) geführt hat, kann die Benennung des Zusammenhangs ein Anlass für eine Veränderung sein.

Dabei ist es sinnvoll festzustellen, wie weit sich der Patient hinsichtlich seiner Motivation zu einer Verhaltensänderung befindet. Das „Transtheoretische Modell“ nach Prochaska und DiClemente [28] beschreibt die verschiedenen Stadien der Entwicklung von Problembewusstsein und Änderungsbereitschaft (Abb. 5). Je nach Stadium richten sich die weiteren Interventionen und konkreten Hilfestellungen. Sie sollten versuchen, das jeweils aktuelle motivationale Stadium zu identifizieren und den Patienten zum Schritt in das nächste Stadium zu motivieren.

Entwöhnung

Die Indikation zum Entzug sollte sorgfältig mit dem Patienten gemeinsam gestellt werden. Gründe für einen Entzug sind verlorene Wirksamkeit oder negative Folgeerscheinungen (Angst- und Schlafstörungen, medikamenteninduzierter Kopfschmerz, Koordinationsstörungen). Der Zeitpunkt für einen Entzug ist erst dann gekommen, wenn der Patient von dessen Notwendigkeit überzeugt ist.

Bereits nach einer wenige Wochen dauernden Benzodiazepin-Einnahme in therapeutischer Dosierung können Entzugserscheinungen in Form von Schlafstörungen und Unruhezuständen auftreten, die als fortbestehende Störung interpretiert werden. Patienten müssen über solche Rebound-Phänomene frühzeitig aufgeklärt werden. Durch ein stufenweises Absetzen des Medikaments kann das Phänomen fast vollständig verhindert werden.

Schwieriger ist der Entzug nach einer jahre- oder jahrzehntelangen Medikamentenabhängigkeit. Er kann ambulant durchgeführt werden, wenn die tägliche Einnahme nicht mehr als das Doppelte der üblichen Tagesdosis des Medikaments betragen hat. Die Dosis wird dann über Wochen bis Monate reduziert, anfangs in größeren, später in kleineren Schritten. Bei starken Symptomen sollten die Reduzierungsschritte während des Ausschleichens entsprechend modifiziert werden. Als optimal wird oft eine Entzugsdauer von 6 bis 10 Wochen genannt, bei langjährig Abhängigen kann der Entzug aber auch sehr viel länger dauern. Solange abdosiert wird, können immer wieder Entzugserscheinungen auftreten. Patienten mit einer Hochdosisabhängigkeit sowie Patienten mit einer kombinierten Abhängigkeit von Benzodiazepinen und Alkohol sollten stationär in einer spezialisierten Einrichtung entzogen werden. Idealerweise wählen Sie von vornherein Medikamente, die nicht in die Abhängigkeit führen.

Quellen

1. Taghizadeh H, Benrath J. Pocket Guide Schmerztherapie. Springer-Verlag 2019
2. Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin. DGS PraxisLeitfaden zur Behandlung akuter Kreuz-/ Rückenschmerzen v1.0 2021; www.dgschmerzmedizin.de/
   versorgung/dgs-praxisleitfaden/
3. Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin. DGS PraxisLeitfaden Medikamentöse Akuttherapie und Prophylaxe der Migräne bei Erwachsenen v 1.4 2023; www.dgschmerzmedizin.de/versorgung/dgs-praxisleitfaden/
4. BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie: Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, Kurzfassung, 2. Auflage 2017. AWMF-Register-Nr.: nvl-007
5. Dansie EJ, Turk DC. Assessment of patients with chronic pain. Br J Anaesth 2013; 111: 19–25
6. Anekar AA et al. WHO Analgesic Ladder. [Updated 2023 Apr 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554435/
7. DEGAM. Chronischer nicht tumorbedingter Schmerz – Erläuterungen und Implementierungshilfen. DEGAM S1-Handlungsempfehlung 2023, AWMF-Registernr. 053/036. https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S1-Handlungsempfehlung/053-036-chronische-nicht-tumorbedingte-schmerzen/oeffentlich/degam_ll_chron_schmerz_s1_lang_12_2023.pdf sowie Kurzfassung unter
   https://register.awmf.org/assets/guidelines/053-036k_S1_Chronischer_Schmerz_2024-01.pdf
8. Gerhard C. Chronische Schmerzen erfordern ein multimodales Konzept. Hausarzt 2020 (6): 34–37
9. Schnabel A, Rittner HL. Opioidrotation in der Praxis – was, warum und wie? Arzneiverordnung in der Praxis 2018; 45 (1): 33–37
10. AWMF. Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS), 2. Aktualisierung 2020; AWMF-Register Nr. 145/003
11. Drebenstedt C. Nichtmedikamentöse Schmerztherapie bei chronischem Schmerz. Z Gerontol Geriat 2018; 51: 859–864
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26. Bundesärztekammer. Medikamente – schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit – Leitfaden für die ärztliche Praxis 2007
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28. Prochaska JO et al. Patterns of change: Dynamic typology applied to smoking cessation. Multivariate Behavioral Research 1991; 26: 83–107

CME-Infos

VNR: 2760909013522770017

Diese Fortbildung ist gültig vom 24. April 2024 bis 24. April 2025

Stand: April 2024

Autoren:
Dr. Reinhard Merz (Interessenkonflikte: keine), Dr. Ulrich Scharmer (Interessenkonflikte: keine)

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Bei inhaltlichen Fragen zum Fortbildungsbeitrag erhalten Sie von der CME-Redaktion tutorielle Unterstützung: info@medizinundmedien.eu

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Wir beantworten Anfragen in der Regel montags bis freitags zwischen 9 und 16 Uhr.

Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildungen und die CME-Fragen keine werblichen Aussagen oder Produktempfehlungen enthalten. Die inhaltliche Qualität des Beitrags wurde durch zwei unabhängige Gutachter bestätigt.

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