Ursachen des Schlaganfalls
In etwa 90 Prozent der Schlaganfälle handelt es sich um einen ischämischen Insult. Die häufigsten Ursachen sind Kardioembolien bei Vorhofflimmern und arterio-arterielle Embolien. Im Hinblick auf die Sekundärprävention ist die genaue ursächliche Abklärung zwingend erforderlich. Als Ausgangspunkt letzterer kommen nicht nur die extrakraniellen hirnversorgenden Arterien in Frage.
Bei der TEE und im CT finden sich auch häufig Aortenplaques. Allerdings stellt nur ein Teil der gefundenen Atherome eine Hochrisikoemboliequelle dar. Kleinere Plaques sind eher Zeichen der generalisierten Arteriosklerose. Für Hirnembolien relevant sind komplexe Plaques der Aorta ascendens und des Aortenbogens, die mindestens vier Millimeter dick oder ulzeriert sind oder thrombotische Auflagerungen aufweisen.
Aber auch Plaques der Aorta descendens können zu einer zerebralen Embolie führen, da es in der Diastole zu einem Rückstrom des Blutes in den Aortenbogen kommt, so dass atheromatöses Material die hirnversorgenden Arterien erreicht (Prof. Andreas Harloff, Freiburg).
Neue Substanzen für die Migräneprophylaxe
Die traditionellen Migräneprophylaktika sind schlecht verträglich, worunter die Compliance leidet. Nach einem Jahr werden solche Substanzen nur noch von 30 Prozent der Patienten eingenommen. Jetzt steht eine neue Generation von Migräneprophylaktika zur Verfügung, die CGRP-Inhibitoren. Das Calcitonin-Gene related Peptide (CGRP) spielt eine wichtige Rolle bei der Pathophysiologie der Migräne.
Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor konnten in entsprechenden Studien ihre prophylaktische Wirksamkeit bei episodischer und chronischer Migräne unter Beweis stellen. Sie sind aber nicht wirksamer als die traditionellen Migräneprophylaktika. Der entscheidende Vorteil ist, dass diese neuen Antikörper eine hohe Spezifität haben und deshalb nicht mit anderen Neurotransmittern bzw. Medikamenten interagieren, was die sehr gute Verträglichkeit erklärt (Prof. Hans-Christoph Diener, Essen).
Neurostimulation nach Schlaganfall
Der Einsatz von Neurostimulationsverfahren in der Schlaganfalltherapie ist bisher nur experimentell etabliert. Doch erste Studienergebnisse sprechen dafür, dass sich damit neue Perspektiven für die Rehabilitation von Schlaganfallpatienten eröffnen. Eine Behandlung mit transkranieller Gleichstromstimulation verbessert die Sprachfunktion und die Motorik.
Bei Patienten mit einer anhaltenden Aphasie nach Schlaganfall ist die Stimulation der betroffenen linken Seite mit dem Ziel einer Verbesserung der linkshemisphärischen Sprachnetzwerke meist schwierig. In solchen Fällen eröffnet die Aktivierung von rechtshemisphärischen homologen Hirnarealen eine Möglichkeit, Sprachfunktionen zumindest teilweise wiederherzustellen (Prof. Agnes Flöel, Greifswald).
Essenzieller Tremor
Die Diagnose “essenzieller Tremor” wird gestellt, wenn über mindestens drei Jahre ein bilateraler Tremor der Hände besteht, wobei eine zusätzliche Tremorlokalisation möglich ist. Das pathophysiologische Korrelat des essenziellen Tremors sind abnorme Oszillationen im zerebello-thalamo-kortikalen Netzwerk. Dazu kommt eine zerebelläre Dysfunktion.
Als Erstlinientherapie werden Propranolol oder Primidon empfohlen. Damit kann eine 50-prozentige Tremorreduktion erreicht werden. Eine weitere medikamentöse Option ist Topiramat. Bei unzureichendem Ansprechen auf diese Therapie kann eine tiefe Hirnstimulation erwogen werden (D. Jos Bektepe, Kiel).
Progrediente Multiple Sklerose
Bei der MS unterscheidet man eine schubförmige und eine progrediente Form, wobei letztere primär oder sekundär progredient verlaufen kann. Während die Therapie der schubförmigen MS in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht hat, ist die Therapie der progredienten Form eine große Herausforderung.
Ein neuer vielversprechender Ansatz ist der monoklonale Antikörper Ocrelizumab. Er richtet sich gegen das auf B-Lymphozyten exprimierte CD20-Molekül. Das Medikament ist zugelassen für die frühe progrediente MS (Prof. Reinhard Hohlfeld, München).
Neurotrope Viren
Neben viralen Infektionen und Zoonosen rücken immer mehr auch opportunistische Virusinfektionen des Nervensystems unter einer immunsuppressiven Therapie in den Vordergrund. Dazu gehört die Varizella-Zoster-Virus-Infektion. Sie ist die häufigste Virusinfektion des Nervensystems. Die Seneszenz des Immunsystems führt dazu, dass die Infektion im Alter häufiger auftritt.
Der wichtigste Risikofaktor ist eine immunsuppressive Therapie. Bei nicht ausreichender Immunität wird deshalb eine Impfung vor Therapiebeginn empfohlen. Bei sehr niedrigen Lymphozytenzahlen im peripheren Blut wird auch eine medikamentöse Prophylaxe gegen das Varizella-Zoster-Virus und gegen Herpes-Viren propagiert. Aber auch altbekannte Enzephalitiden wie Frühsommermeningoenzephalitis und die Herpes simplex-Virus-Enzephalitis geben immer wieder Rätsel auf (Prof.Martin Stangel, Hannover).
Notfall “Schwindel”
Bei der Abklärung des Schwindels geht es primär darum, eine gefährliche zentrale Ursache wie einen Schlaganfall zu identifizieren. Differentialdiagnostisch müssen neurootologische (vestibuläre), internistische (kardiovaskuläre und metabolische) und psychiatrische Krankheitsbilder diskutiert werden. Bei einem Schwankschwindel sollte man zunächst an eine internistische Erkrankung, bei einem Drehschwindel an ein labyrinthäres oder vestibuläres oder zerebrovaskuläres Krankheitsbild denken.
Die häufigste Lokalisation einer Ischämie mit Leitsymptom Schwindel liegt im Kleinhirn. Wichtige Warnzeichen, die auf ein zentrales Geschehen hinweisen, sind ein akutes Einsetzen des Schwindels ohne Trigger, ein synchrones Auftreten von Hörstörungen oder Kopfschmerzen, die Unfähigkeit bei offenen Augen zu stehen, ein erhöhtes Patientenalter und ein ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil.
Bei der klinischen Untersuchung sollten folgende Tests durchgeführt werden: Kopfimpulstest, Blickrichtungsnystagmus und vertikale Divergenz beider Augen. Als Zeichen für eine zentrale Störung gelten die Kombination aus unauffälligem Kopfimpulstest bei Vorhandensein eines Spontannystagmus, ein Blickrichtungsnystagmus entsprechend der Richtung des Spontannystagmus sowie eine vertikale Divergenz der Augen.
Aktuelle Studien zeigen, dass bei 30 Prozent der Patienten mit akutem Schwindel ein CT und in ca. 10 Prozent ein MRT durchgeführt wird. Doch die Bildgebung ist unverzichtbar, wenn eine Blutung oder der Verschluss eines größeren Gefäßes diskutiert wird (PD Andreas Zwergal, München).
