Ernährungstherapie bei Tumorpatienten
Viel gefragt aber selten gemacht. So lässt sich plakativ der Stellenwert der Ernährungstherapie in der Onkologie beschreiben. “Die Ernährung sollte aber ein integraler Bestandteil der onkologischen Therapie sein”, so Professor Sebastian Theurich, München.
Doch die Prävalenz der Mangelernährung bei onkologischen Patienten sei hoch, jeder dritte Patient ist betroffen. Klinische Studien konnten zeigen, dass mangelernährte Patienten die onkologische Therapie schlechter vertragen und auch die Mortalität ist deutlich höher. Deshalb sollten ein Screening und die Intervention so früh wie möglich erfolgen.
Kriterien einer Mangelernährung sind ein BMI unter 20 kg/m² und/oder ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von mehr als fünf Prozent in den letzten drei bis sechs Monaten. Sind diese Kriterien erfüllt, sollte ein standardisierter Ernährungsplan aufgestellt werden.
“Auch wenn zunächst kein Risiko besteht, so empfiehlt sich wöchentlich ein Re-Screening”, so Theurich. Der Gesamtenergiebedarf von Tumorpatienten ist nicht grundsätzlich anders als bei Gesunden. In der Regel dürfte der tägliche Bedarf an Eiweiß bei 1,2 bis 1,5 g/kg KG liegen.
Doch es sollte berücksichtigt werden, dass die mit dem Tumorgeschehen assoziierte Inflammation einen höheren Kalorienbedarf zur Folge haben kann, so dass bis zu 2 g/kg KG notwendig werden können.
Unklare Dyspnoe
Wenn ein Patient mit einer unklaren Dyspnoe vorstellig wird, so sollte man zunächst an die Lunge oder das Herz denken. “Wahrscheinlicher ist eine kardiale Ursache”, so Professor Peter Lüdike, Essen.
Schon mit einfachen diagnostischen Maßnahmen könne man der Ursache auf die Spur kommen. Dieses Standardprogramm umfasst die Klinik, ein EKG und die Bestimmung des BNP.
In einer Studie konnte die diagnostische Treffsicherheit durch die zusätzlich zur Klinik durchgeführte Bestimmung des BNP von 74 Prozent auf 81 Prozent gesteigert werden. Doch die Verdachtsdiagnose muss immer mittels einer Farbdoppler-Echokardiografie bestätigt werden.
Bei der differenzialdiagnostischen Abklärung sollten zunächst vier Krankheitsbilder diskutiert werden: KHK, Rhythmusstörungen insbesondere Vorhofflimmern, Vitien und Herzinsuffizienz.
Diagnose Eosinophile Ösophagitis (EoE)
Die Erkrankung ist immunvermittelt und multifaktoriell. Im Vordergrund stehen Symptome der ösophagealen Dysfunktion, vor allem Dysphagie und Bolusimpaktion. Selten kann es in fortgeschrittenen Stadien bei einer Bolusobstruktion zu einer spontanen Ösophagusruptur kommen.
Histologisch zeigt sich eine Eosinophilen-prädominante Inflammation, die zu einer Fibrosierung führt. Endoskopisch finden sich primär ein weißliches Exsudat mit Ödem und Längsfurchen. Im weiteren Verlauf bilden sich dann fixierte Ringe, man spricht von einer Trachealisierung der Speiseröhre und schließlich kommt es zur Bildung von Strikturen.
Zur Diagnosesicherung sollten mindestens sechs Biopsien aus verschiedenen Abschnitten des Ösophagus entnommen werden. Nicht-invasive Biomarker können nach der aktualisierten Leitlinie 2022 zur Diagnosesicherung ebenso wenig empfohlen werden wie eine routinemäßige Allergietestung.
Die EoE kann in allen Altersgruppen auftreten, sogar schon bei Kleinkindern. Diese klagen dann über Refluxsymptome, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Mit zunehmendem Alter wird aber die Dysphagie zunehmend zum Leitsymptom.
“Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen deutlich reduziert”, so Professor Stephan Miehlke, Hamburg. Die EoE sei keine triviale Erkrankung. Im Unterschied zur Refluxkrankheit, bei der die Symptomkontrolle im Vordergrund steht, ist bei der EoE die komplette klinische und histologische Remission das Therapieziel. “Nur so können Strikturen verhindert werden”, so Miehlke.
Metformin weiterhin primärer Standard
Die Empfehlung von Metformin als First line-Therapie basiert auf den Daten der UKPD-Studie, mit der erstmals ein kardioprotektiver Effekt für ein orales Antidiabetikum nachgewiesen werden konnte.
Dieses Alleinstellungsmerkmal behielt Metformin über viele Jahrzehnte bis mit den GLP-1-Rezeptoragonisten und den SGLT2-Inhibitoren zwei neue antidiabetischen Mitspieler auf den Plan getreten sind, für die in entsprechenden Studien eine Verbesserung des kardialen und renalen Outcomes dokumentiert werden konnte. Deshalb sollten alle Diabetiker mit einem erhöhten kardialen oder renalen Risiko heute eine dieser beiden Substanzen erhalten. Dies wird auch in allen aktualisierten Leitlinien so empfohlen.
“Trotz dieser Daten sollte Metformin weiterhin der primäre Standard bleiben und dies wird auch in den Leitlinien aller Diabetischen Fachgesellschaften empfohlen”, so Professor Baptist Gallwitz, Tübingen. Nur die ESC-Leitlinie sehe dies anders.
Für die neuen Substanzen gebe es derzeit noch keine ausreichende Datenlage für einen First-line-Einsatz als Monotherapie. In den kardiovaskulären Outcome-Studien seien SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Agonisten nur als add-on zu Metformin eingesetzt worden.
Wie ventrikuläre Extrasystolen behandeln?
Ventrikuläre Extrasystolen sind auch bei Gesunden ein häufiges Phänomen. Bei etwa 70 Prozent der über 75-Jährigen lassen sich solche dokumentieren. Nicht selten sind sie asymptomatisch. “Doch wenn sie sehr häufig auftreten, kann dies zu einer linksventrikulären Dysfunktion führen”, so Professor Christian Ukena, Homburg/Saar.
In einer Beobachtungsstudie habe man bei Patienten mit sehr vielen VES eine Verschlechterung der Pumpfunktion und ein erhöhtes Risiko für den akuten Herztod gesehen. Doch es stellt sich die Frage: Was ist Henne und was ist Ei?
Zunächst muss immer eine ursächliche Abklärung erfolgen, um eine reversible Ursache nicht zu übersehen, d.h. es sollte nach einer strukturellen Herzerkrankung gefahndet werden, wobei auch an seltene Erkrankungen wie eine hypertrophe Kardiomyopathie oder eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie gedacht werden muss.
Häufig werden Betablocker eingesetzt. “Diese sind aber nur dann wirksam, wenn die Häufigkeit der VES während der bradykarden Schlafphase abnimmt”, so Ukena. Wenn eine solche “Schlafsuppression” nicht nachgewiesen ist, bringt ein Betablocker nichts, er kann dann sogar die Sache verschlimmern.
Andere Antiarrhythmika wie Amiodaron oder Klasse I-Antiarrhythmika, die bei einer strukturellen Herzerkrankung kontraindiziert sind, sollten mit großer Zurückhaltung eingesetzt werden, zumal die Ablation die effektivere Behandlung ist. Doch eine Katheterablation kommt nur bei hochsymptomatischen Patienten in Betracht.