Mit Beginn des Jahres 2017 wird in Niedersachsen die Richtgrößenprüfung „abgelöst“, teilte die Kassenärztliche Vereinigung (KVN) des Landes in ihrem Rundbrief im Oktober mit. Der KVN-Vorstand verfolgt seit Jahren das Ziel, die Richtgrößen abzuschaffen. Nun ist es in einem Vertrag mit den Kassenverbänden gelungen, diesem Ziel näher zu kommen.
In der „Arzneimittel – Vereinbarung 2017“ ist eine „Arzneimittel-Ablösevereinbarung“ enthalten. Diese bietet vom 1. Januar 2017 an den verordnenden Vertragsärzten größere Chancen, „die Versorgung der Patienten ohne das Damoklesschwert der Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführen“, schreibt die KVN. Im Einzelnen ist Folgendes vorgesehen:
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Ab 1. Januar 2017 tritt an die Stelle der bisherigen Richtgrößenprüfung eine Durchschnittsprüfung. Diese gab es in ähnlicher Form vor vielen Jahren in Niedersachsen schon einmal. Es sind dann nicht mehr die alten fortgeschriebenen Richtgrößen der Vergleichsmaßstab für eine Auffälligkeit, sondern die aktuellen Durchschnittswerte der realen Arzneimittelausgaben der jeweiligen Fachgruppe. Diese liegen in der Regel über den Richtgrößenwerten.
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Auffällig werden Ärzte künftig erst, wenn sie 50 Prozent über dem Fachgruppendurchschnitt liegen – bisher lag diese Schwelle bei 25 Prozent. Das Resultat: Wesentlich weniger Ärzte werden auffällig, der Durchschnittswert entwickelt sich fort und steigt bei einer vermehrten Verordnungstätigkeit, etwa von teuren innovativen Arzneimitteln. Beispiel Erkältungszeit: Wenn sich Erkältungen und grippale Infekte häufen, nehmen die Verordnungen in der gesamten Fachgruppe zu. Dadurch steigt also auch der Durchschnitt, mit dem der einzelne Hausarzt verglichen wird. Es resultiert eine Dynamik, die an die Stelle der bisher starren Richtgrößen tritt.
Zweiter Weg: Wirtschaftlichkeitsziele
Überschreiten Hausärzte den Durchschnittswert also um weniger als 50 Prozent, haben sie keine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu befürchten. Unabhängig von den Durchschnittswerten gibt es aber noch einen zweiten Weg, die Wirtschaftlichkeitsprüfung zu verhindern. Denn die Arzneimittelvereinbarung 2017 legt ferner „Wirtschaftlichkeitsziele“ als Fachgruppen individuelle Zielwerte fest. Erfüllt der einzelne Hausarzt diese Zielwerte, ist eine Prüfung aufgrund des Vertrages zwischen KVN und Kassen ausgeschlossen. Für jede Fachgruppe gibt es ein allgemeines und ein spezifisches Ziel:
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Das allgemeine Ziel kann entweder die Quote zum KBV-Medikationskatalog oder die Generikaquote sein. Im ersten Fall umgeht ein Arzt die Prüfung, sofern er bei Verordnungen aus dem Medikationskatalog einen Mindestanteil an den dort aufgelisteten Standard- und Reservewirkstoffen einhält, teilt die KVN mit. Die Generikaquote beschreibt den Anteil an Generika und patentfreien Arzneimitteln an den Gesamtverordnungen des Arztes.
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Das spezifische Ziel umfasst der KVN zufolge eine typische Wirkstoffgruppe aus dem Verordnungsspektrum der Fachgruppe, etwa eine Quote von Biosimilars.
Erfüllt der Arzt beide Zielwerte, ist er von der Durchschnittsprüfung befreit. Finden sich in der Verordnungsübersicht keine Arzneimittel, die in die Gruppe der spezifischen Ziele fallen, wird bei der Entscheidung über die Befreiung von Regressen nur die allgemeine Quote betrachtet.
Die Betrachtung der Quoten erfolgt nicht über den Preis, sondern über Indikation und Menge nach definierten Tagesdosen (DDD). Dies ist die mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Wirkstoffes bei Erwachsenen. Wird diese Regelung umgesetzt wie vertraglich vereinbart, lässt sich mit dieser Systematik erreichen, dass auch hoch innovative kostenintensive Arzneimittel nach medizinischer Indikation nicht mit ihrem Preis, sondern mit der definierten Tagesdosis bewertet werden.
Für einzelne Fachgruppen konnten KV und Kassen nur ein allgemeines Ziel oder ein spezifisches Ziel festlegen. In diesem Fall müssen Ärzte der betroffenen Fachgruppe auch nur das eine Ziel erfüllen, um vor der Wirtschaftlichkeitsprüfung sicher zu sein. Daneben gibt es wenige Fachgruppen, etwa Nuklearmediziner, die aufgrund ihrer weitgehend fehlenden Verordnungstätigkeit von der Prüfung grundsätzlich ausgeschlossen sind.
Fazit
Ab 2017 hat also jeder Vertragsarzt in Niedersachsen die Chance, sich durch das Erreichen der Wirtschaftlichkeitsziele von der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu befreien. Sollte das nicht gelingen, ist die Hürde für eine Auffälligkeit in der Durchschnittsprüfung deutlich höher als bei der bisherigen Richtgrößenprüfung. Sollte ein Arzt aber auch bei den Durchschnittswerten auffallen, können in einem Prüfverfahren selbstverständlich auch wieder individuelle Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden, schreibt die KVN. In der Tat mindert dieses Konzept die Wahrscheinlichkeit für Arzneimittel-Regresse stark, zumal das Berichtssystem über die Verordnungstätigkeit in der Vergangenheit verfeinert wird. Allerdings bleibt es bei den Auslosungen für die Wirtschaftlichkeitskontrolle nach dem Zufälligkeitsprinzip. Wer davon betroffen ist, kann weiter Scherereien mit der Prüfstelle bekommen.
Link-Tipp
Wie die Quotenfür Berufsausübungsgemeinschaften berechnet werden, erklärt die KVN online in einem Video: http://hausarzt.link/ZiSHw
Versorgungsstärkungsgesetz
Der Wegfall der Richtgrößenprüfung geht auf das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz aus 2015 zurück. Damit hat der Gesetzgeber nämlich Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenverbände beauftragt, regionale Vereinbarungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung für ärztlich verordnete Leistungen zu schließen. Auf Bundesebene legen KBV und GKV-Spitzenverband einheitliche Rahmenbedingungen fest, etwa dass der Grundsatz „Beratung vor Regress“ erhalten bleibt. Weiterhin von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen sind Verordnungen von Heilmitteln für den langfristigen Behandlungsbedarf oder Verordnungen über Rabattverträge. (jvb)
