Heilmittelverordnungen sind wie Arzneiverordnungen bei einem Prüfverfahren von der Gefahr eines sofortigen Regresses befreit (Paragraf 106 Abs. 1a und 5e SGB V). Denn fällt ein Arzt erstmals statistisch auf, muss zunächst eine Beratung stattfinden. Erst im Wiederholungsfall ist bei Nachweis einer unwirtschaftlichen Verordnungstätigkeit ein Heilmittelregress möglich. Der Entwuf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) sieht diesbezüglich weitere Entlastungen der Vertragsärzte vor.
Der neue Absatz 1b des Paragrafen 32 SGB V schafft den Genehmigungsvorbehalt für Verordnungen ab, die über die nach Paragraf 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V geregelte orientierende Behandlungsmenge hinausgehen (Verordnung außerhalb des Regelfalls). Bislang müssen Hausärzte jede Verordnung, unabhängig davon, ob die jeweilige Krankenkasse ein Genehmigungsverfahren durchführt oder nicht, mit einer medizinischen Begründung versehen.
Patienten und Heilmittelerbringer müssen ihrerseits prüfen, ob ein Genehmigungsvorbehalt der jeweiligen Krankenkasse besteht und, wenn ja, die Zustimmung einholen. Mit der Abschaffung dieses Genehmigungsvorbehalts verringert sich zwar nicht die Regressgefahr, aber immerhin der bürokratische Aufwand für alle Beteiligten. Hingegen würde die Regressgefahr mit einer anderen Neuregelung im Absatz 11 des Paragrafen 73 SGB V sinken.
Heilmittelerbringer werden in die Pflicht genommen
Künftig soll der Heilmittelerbringer über Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden, wenn die Verordnung auf einer Indikation mit erweiterter Versorgungsverantwortung nach Paragraf 125a SGB V (neu) basiert. Der Hausarzt gibt dann nur noch die Diagnose- oder Indikationsstellung für eine Heilmittelverordnung an.
In Paragraf 92 Abs. 6 Nr. 3 SGB V erhält außerdem der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) über eine Ergänzung der Heilmittel-Richtlinie die Möglichkeit, indikationsbezogene orientierende Behandlungsmengen und die Zahl der Behandlungseinheiten je Verordnung festzulegen.
Dadurch ist zu erwarten, dass die bisherige Komplexität und der hohe bürokratische Aufwand bei Wiederholungsverordnungen – und hier insbesondere in Bezug auf die Unterscheidung zwischen Verordnungen innerhalb und außerhalb des Regelfalls – reduziert wird.
Keine Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Blankoverordnung
Besonders hervorzuheben ist die Klarstellung im neuen Paragrafen 106b SGB V, dass Verordnungen, die man als Blankoverordnung ausstellt, nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.
Das ist logisch, da man damit die Verantwortung für die Auswahl des Heilmittels, Dauer und Frequenz der Heilmitteltherapie auf die Heilmittelerbringer überträgt und der Vertragsarzt somit bei den betreffenden Indikationen grundsätzlich nicht mehr die Art des Heilmittels und den Umfang der Heilmitteltherapie beeinflussen kann.
Wichtig: Nachträgliche Angabe der Diagnose bleibt möglich
Erfreulich ist im Hinblick auf die Heilmittelverordnung auch eine Änderung in Paragraf 303 Abs. 4, der durch einen Satz 4 ergänzt werden soll. Demnach ist eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung von Diagnosedaten zulässig, wenn dies im Rahmen des Äußerungsrechtes und der Darlegungspflichten des Vertragsarztes vor den Prüfgremien der Wirtschaftlichkeitsprüfungen erfolgt. Ein Hausarzt kann demnach, wenn er doch in ein Prüfverfahren gerät, nachträglich Diagnosen übermitteln.
