Nationale VersorgungsleitlinieBei Herzinsuffizienz zählt der interdisziplinäre Austausch

“Hausärzte können im Versorgungsprozess eine Art Lotsenfunktion übernehmen”: So formuliert es die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Chronische Herzinsuffizienz ( www.leitlinien.de/nvl/herzinsuffizienz ). Auch gemäß Disease Management Programm (DMP) Chronische Herzinsuffizienz liegt die Langzeitbetreuung grundsätzlich bei den Hausärzten. Als erste Anlaufstelle für die häufig multimorbiden Patienten koordinieren sie die Überweisung zu anderen Fachdisziplinen. Aber wann genau ist es notwendig, Patienten zum Spezialisten zu schicken?

Überweisungsindikationen präzise und umfassend anzugeben, ist laut NVL nicht möglich. Jedoch gibt es typische Situationen, in denen eine Überweisung angebracht ist (s. Tab. 1). Intervalle für die fachkardiologischen Verlaufsuntersuchungen schlägt der behandelnde Kardiologe für jeden Patienten individuell vor. Zu beachten ist, dass auch asymptomatische Patienten regelmäßig zum Kardiologen sollen.

Wichtig ist, dass Haus- und Spezialfachärzte eindeutig und präzise miteinander kommunizieren und sich gemeinschaftlich abstimmen. Laut NVL ist hierbei die aktive Rückmeldung des Hausarztes entscheidend – vor allem, wenn Therapieempfehlungen – zum Beispiel vom Kardiologen oder der Klinik – nicht umsetzbar sind.

VERAH® einbinden

Auch Pflegekräfte können bei der Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz wichtige Aufgaben übernehmen: Etwa kontrollieren sie klinische Parameter, unterstützen bei der Medikamenteneinnahme und schulen die Patienten. Voraussetzung ist, dass sie als Mitglieder im interdisziplinären Team über individuelle Therapieempfehlungen informiert und in die Behandlungsplanung einbezogen werden.

Neben examinierten Pflegekräften sind zunehmend auch speziell qualifizierte medizinische Fachangestellte – zum Beispiel VERAH® – an der Betreuung von Herzinsuffizienz-Patienten beteiligt: Auch sie sollten aktiv in die Versorgungsplanung eingebunden werden.

Trotz nicht eindeutiger Evidenz befürworten es die Autoren der NVL, Apotheker in die Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz einzubinden. Diese können bereits bei Prävention und Früherkennung unterstützen, indem sie die Therapieadhärenz fördern und bei Symptomen oder Selbstmedikationswünschen, die auf eine Herzinsuffizienz hindeuten, an den Arzt verweisen.

Wann ins Krankenhaus?

Indiziert ist eine stationäre Einweisung etwa bei akuter Dekompensation, geplanten invasiven Therapiemaßnahmen oder zunehmender Symptomatik. Die Entscheidung, ob ein Patient ins Krankenhaus eingewiesen werden soll, kann im Einzelfall jedoch schwierig sein. Sie ist gemäß NVL individuell und im Kontext der Patientenpräferenzen, Begleitumstände und Komorbiditäten zu treffen. Je nach klinischem Verlauf – und gegebenenfalls in Absprache mit den ambulant mitbehandelnden Fachärzten – ist der zu erwartende Nutzen mit den möglichen Nachteilen abzuwägen. Empfehlungen zur stationären Einweisung finden Sie in Tab. 2.

Nach einem akut-stationärem Aufenthalt soll Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine Anschlussrehabilitation empfohlen werden. Tab. 2 listet auf, wann Sie im ambulanten Setting zu einer Rehabilitation raten sollten.

SAPV für Palliativpatienten

Die allgemeine ambulante Versorgung von Palliativpatienten in deren häuslichem Umfeld erfolgt größtenteils durch Hausärzte, weitere Fachärzte und Pflegedienste. Ist die Betreuungsintensität zu groß, können Sie mit einem Team der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) Kontakt aufnehmen und eine SAPV-Verordnung ausstellen. Die SAPV ergänzt dabei die Versorgung durch Hausärzte, Fachärzte und Pflegedienste, ersetzt sie aber nicht.

Strukturierte Versorgung

Gemäß NVL sollten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in ein strukturiertes Versorgungskonzept eingebunden werden, welches unter anderem kontinuierliche Schulungen beinhaltet. Dabei sollten Patienten mit erhöhtem Hospitalisierungs- und Mortalitätsrisiko – neben einer verstärkten häuslichen Versorgung durch Hausärzte – eine intensivierte Betreuung erhalten: Mögliche Maßnahmen sind die Versorgung durch spezialisierte Pflegekräfte, strukturierte telefonische Betreuung und Telemonitoring.

Strukturierte Versorgungsprogramme wurden von Krankenkassen initiiert (zum Beispiel Curaplan Herz Plus). Zudem steht das DMP Chronische Herzinsuffizienz – ursprünglich Bestandteil des DMP KHK – künftig als eigenständiges DMP zur Verfügung: Der GBA-Beschluss ist im August 2018 in Kraft getreten, bei Redaktionsschluss waren die Verhandlungen zwischen Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen noch nicht abgeschlossen.