FehlerpräventionDreiklang: Besprechen, verändern, berichten

Beim Wiederholungsrezept wird der Wirkstoff vertauscht, infolgedessen kommt es zu einer Hypoglykämie. Aber das Praxisteam handelt vorbildlich: Es informiert nicht nur andere über ein Fehlerberichts- und Lernsystem, sondern hat selbst erkannt, wie es Praxisabläufe anpassen muss.

Der Fehlerbericht 913 stellt zwei alltägliche Problemsituationen dar:

  • die Verlängerung einer Dauermedikation, eine orale Antidiabetika-Kombination,
  • das Leid mit Arzneimittel-Austauschlisten bei kassenspezifischen Rabattverträgen.

Obwohl die Praxis eine durchdachte Routine für Wiederholungsrezepte hat – MFA dürfen keine geänderten Wirkstoffverordnungen ausfertigen –, wird diese durch das Austauschverfahren im Praxisverwaltungssystem konterkariert. In der Folge tritt eine mittelschwere Hypoglykämie auf.

Die Praxis geht dann den wichtigsten ersten Schritt: Das Team wird auf das Gefahrenpotenzial aufmerksam gemacht und analysiert den Fehler gemeinsam (s. Maßnahmen, Punkt a). So kann das Praxisteam mehrere wichtige Gründe in der Fehlersituation entdecken (und spielt nicht nur den „Blues“: „…mal wieder die Vertragssoftware“).

Besonders wichtig war es zu erkennen, dass trotz eingespielter Routine die Austauschsoftware Fehler nahelegen kann, und dass die Praxis dafür eine besondere Vorgehensweise braucht (eben kein reines Verlängerungsrezept!). Dabei muss man die hohe Belastung der MFA am Tresen wie auch der Hausärztin bei der Kontrolle berücksichtigen.

Bemerkenswert ist aber, dass das Team noch zwei Schritte (Maßnahmen, Punkt b und c) weitergegangen ist: So hat es den Fehler an ein Critical Incident Reporting System (CIRS; www.jeder-fehler-zaehlt.de) weitergeleitet, damit wir alle davon lernen können. Zweitens hat sich die Praxis auf den dornigen Weg durch die Institutionen begeben und das Software-Haus sowie die HÄVG kontaktiert [1].

Entscheidender Ausgangspunkt war allerdings die Besprechung des Problems im eigenen Team: Hiervon gehen Lageeinschätzungen und Präventionsideen für den eigenen Praxisalltag aus. Das Melden an Fehlerberichts- und -Lernsysteme können aber weitere Verstärker sein.

Auf diesem Weg möchte Sie das Team von CIRSforte unterstützen – sei es als Ärztenetz, als QZ oder auch als Einzelpraxis (s. Kasten) –, machen Sie mit!

Was ist passiert?

Bei der Verordnung der Dauermedikation eines Typ-2-Diabetikers ohne Insulinpflicht bietet das HZV-Modul des Praxisverwaltungssystems (PVS) der MFA ein preiswerteres Medikament aus einer Auswahlliste im HZV-Modul an.

Konkret sollte das Wiederholungsrezept auf Janumed (Kombinationspräparat aus Metformin 1000 mg und Sitagliptin 50 mg) ausgestellt werden. Die Auswahlliste enthält aber Antidiabetika verschiedener generischer Gruppen, also nicht nur gruppengleiche Präparate, und das System schlägt u.a. im Austausch für Janumed Glimepirid 4 mg vor.

Die geöffnete Austauschliste lässt sich nur durch mehrfaches (lästiges) Klicken schließen und die langjährige Mitarbeiterin wählt versehentlich das Präparat Glimepirid 4 mg aus.

Das Rezept wird der Ärztin an der Anmeldung zur Unterschrift vorgelegt, die nicht erneut einen PC aufsucht, um die Richtigkeit der Verordnung nochmals zu überprüfen.

Die Unterschrift auf dem Rezept erfolgt, weil in der Praxis die Regelung festgelegt ist, dass nur Wiederholungsrezepte durch Mitarbeiterinnen ausgedruckt werden dürfen, keine Neuverordnungen. Wiederholungsrezepte sind in unserem PVS ganz einfach durch Markieren der letzten Verordnung und Drücken der Taste „W“ zu erstellen – so kann normalerweise gar kein anderes Präparat auf dem Rezept erscheinen.

Was war das Ergebnis?

Der Patient bemerkt bei schwerer körperlicher Arbeit die Symptome einer heftigen Hypoglykämie und kann sich durch Trinken einer größeren Menge frischer Milch helfen und die Hypoglykämie beherrschen. Das Ereignis hätte ohne das schnelle Handeln sicher schwerwiegender verlaufen können.

Der Patient berichtet nach dem Ereignis, dass er durch den wiederholten Austausch generischer Präparate mit ständig anders aussehenden Medikamentenschachteln verunsichert sei und gedacht habe, er habe es erneut mit einem anderen Generikahersteller zu tun.

Mögliche Gründe, die zum Ereignis geführt haben können?

  1. Hohes Patientenaufkommen an der Anmeldung (teilweise haben wir bis zu knapp 300 Patienten in den Tagesprotokollen am Abend, für die irgendein Vorgang bearbeitet werden musste).
  2. Zeitdruck für die Mitarbeiterinnen an der Anmeldung
  3. Unmöglichkeit der Kontrolle von Wiederholungsrezepten unter solchen Arbeitsbedingungen für die Ärzte
  4. Drängeln der Patienten auf eine schnelle Bearbeitung ihrer Wünsche
  5. Neueinstieg in die HZV; der bisherige Vorgang für ein Wiederholungsrezept war in den Praxisabläufen klar definiert und funktioniert seit Jahren reibungslos; für die „normalen“ (nicht HZV-eingeschriebenen) Patienten auch noch immer ohne die lästige Auswahlliste.

Welche Maßnahmen wurden aufgrund dieses Ereignisses getroffen oder planen Sie zu ergreifen?

  1. Umgehende Beratung mit dem gesamten Team zu den Konsequenzen des CIRS-Falls
  2. CIRS-Meldung im Rahmen des Fehlermanagements
  3. Meldung dieses Vorkommnisses bei dem zuständigen Softwarehaus zur Klärung, ob hier ein Programmierfehler oder eine Vorgabe durch die Krankenkassen/ HÄVG vorliegt; dann ggf. Information der anordnenden Stelle
  4. Striktes Verbot des Austauschs eines Medikaments aus der angebotenen Auswahlliste durch eine nicht-ärztliche Mitarbeiterin oder einen Studenten der Praxis
  5. Erhöhung der Aufmerksamkeit bei Verordnungen durch alle Mitarbeiter, das lästige Feld nicht einfach wegzuklicken!

Literatur

  1. Die Antwort der HÄVG finden Sie im Original-Fehlerbericht unter hausarzt.link/QqNIv
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