RegressrisikoDarum sollten Sie Praxisbesonderheiten kennen

Praxisbesonderheiten sollen Ärzten helfen, Arzneimittel einzusetzen, die in der Regel außerhalb ihres "normalen Budgets" liegen. Doch viele Ärzte sind damit nicht vertraut. Um diese wirtschaftlich nutzen zu können, sollten Sie ein paar Dinge beachten.

Praxisbesonderheiten sollen Ärzten helfen, Arzneimittel einzusetzen, die in der Regel außerhalb ihres "normalen Budgets" liegen. Doch viele Ärzte sind damit nicht vertraut. Um diese wirtschaftlich nutzen zu können, sollten Sie ein paar Dinge beachten.
Beim Verordnen können Ärzte einen Regress zum Beispiel mithilfe von Praxisbesonderheiten umgehen.© Erwin Wodicka - wodicka@aon.at, Gina Sanders - stock.adobe.com

Wird ein Arzneimittel als Praxisbesonderheit anerkannt, bedeutet dies für Ärzte eigentlich eine wirtschaftliche Entlastung. In der Realität führen Praxisbesonderheiten jedoch eher zu einer Reihe von Fragen: Was bedeutet eine Praxisbesonderheit genau? Muss ich bei der Verordnung etwas Bestimmtes beachten, damit eine Praxisbesonderheit anerkannt wird? Kann ich das Arzneimittel unabhängig von meinem Budget verordnen?

Zunächst sollte angemerkt werden, dass Praxisbesonderheit nicht gleich Praxisbesonderheit ist und die Regelungen sich – wie so oft – zwischen den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) unterscheiden.

Individuelle Praxisbesonderheiten

Individuelle Praxisbesonderheiten kann jeder Arzt, wie der Name es schon sagt, individuell im Rahmen der statistischen Auffälligkeitsprüfung beantragen. Meist handelt es sich dabei um Gegebenheiten, die von der Art oder dem Umfang her atypisch sind und kausal einen höheren Behandlungsaufwand und/oder erhöhte Verordnungskosten hervorrufen.

So kann beispielsweise die Versorgung besonderer Erkrankungen, die für die Fachgruppe eher untypisch sind, oder die hohe Verordnungstiefe von Hausärzten in ländlichen Regionen eine individuelle Praxisbesonderheit darstellen.

Da der Arzt hier die Beweislast trägt, ist eine gründliche Dokumentation von besonderer Bedeutung. Dokumentiert werden kann beispielsweise das Versagen der Vortherapie, die Adhärenz des Patienten oder das Wirkansprechen der aktuellen Therapie.

Praxistipp: In manchen KVen ist es möglich, individuelle Praxisbesonderheiten im Vorfeld anzumelden.

Regionale Praxisbesonderheiten

Auf Ebene der KV werden hingegen regionale Praxisbesonderheiten festgelegt. Sie werden in der Regel bei der statistischen Auffälligkeitsprüfung von Amts wegen berücksichtigt, allerdings sind hier die jeweiligen Vorgaben der einzelnen KVen zu beachten. So erfolgt in manchen Regionen lediglich eine Erstattung der Mehrkosten, in anderen werden hingegen die kompletten Arzneimittelkosten von dem Verordnungsbudget abgezogen.

Ebenfalls bestehen deutliche Unterschiede zwischen den KVen die Aktualität und den Umfang der Praxisbesonderheiten betreffend. Dies begründet sich meist in der Art der Prüfmethode.

So nehmen regionale Praxisbesonderheiten meistens einen größeren Stellenwert in KVen ein, die eine auf Budget ausgerichtete Prüfung haben (z. B. Richtgrößen- oder Durchschnittswerteprüfungen). Im Gegensatz dazu wird bei KVen, deren Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Zielquoten oder Ähnliches ausgerichtet ist, oft auf die Festlegung regionaler Praxisbesonderheiten verzichtet.

CAVE: In der Regel werden regionale Praxisbesonderheiten automatisch anerkannt. In einigen KV-Regionen (zum Beispiel Nordrhein) müssen Ärzte jedoch eine Symbolziffer oder Ähnliches auf dem Abrechnungsschein angeben. Weitere Informationen finden sich meist in der aktuellen Prüfvereinbarung der KV.

Bundesweite Praxisbesonderheiten

Noch eine Ebene höher stehen die bundesweiten Praxisbesonderheiten. Sie können gemäß Paragraf 130b Abs. 1 Satz 1 SGB V infolge der frühen Nutzenbewertung und den anschließenden Erstattungsbetragsverhandlungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Hersteller vereinbart werden. Sie gelten zusätzlich zu den regionalen Praxisbesonderheiten.

In der Regel werden bundesweite Praxisbesonderheiten bei Indikationen von Arzneimitteln beschlossen, die in der frühen Nutzenbewertung einen beträchtlichen Zusatznutzen zugesprochen bekommen haben. Wichtig: Hier gilt es jedoch zu beachten, dass sie sich nicht auf das gesamte Arzneimittel, sondern nur auf die konkreten zwischen GKV-Spitzenverband und dem Hersteller vereinbarten Bedingungen beziehen.

Deutlich wird dies am Beispiel des SGLT-2-Hemmers Empagliflozin. Dieser wird als bundesweite Praxisbesonderheit anerkannt und die Therapiekosten werden somit vom ersten Behandlungsfall dem Verordnungsvolumen abgezogen – allerdings nur bei Erwachsenen mit Diabetes mellitus Typ 2 und manifester kardiovaskulärer Erkrankung zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle. Patienten ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankung werden von der Praxisbesonderheit nicht erfasst [1].

Praxistipp: Bundesweite Praxisbesonderheiten werden, genauso wie die Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung, als Hinweis in der Arztsoftware angezeigt .

Um bundesweite Praxisbesonderheiten optimal zu nutzen und sicher zu verordnen, sollten Ärzte die genauen Vorgaben kennen. Gleichzeitig bieten sie jedoch auch die Möglichkeit, innovative und neuartige Präparate einzusetzen, ohne das Praxisbudget zu strapazieren.

Wie wenig Ärzte dies bisher nutzen, zeigt eine Umfrage des DeutschenArztPortals. So gaben 71 Prozent der Befragten an, nicht mit den bundesweiten Praxisbesonderheiten vertraut zu sein [2].

Wirtschaftlichkeit bei Praxisbesonderheiten

Nur weil die Kosten oder die Mehrkosten eines Arzneimittels, aufgrund einer Anerkennung als Praxisbesonderheit, aus dem Verordnungsbudget fallen, befreit dies Ärzte bei der Verordnung nicht vom Wirtschaftlichkeitsgebot. So kann beispielsweise die Arzneimittelgruppe der TNF-alpha-Inhibitoren eine regionale Praxisbesonderheit darstellen, der Arzt aber dennoch dazu angehalten werden, möglichst wirtschaftliche Biosimilars zu verordnen. Dies kann entweder direkt durch eine entsprechende Zielquote im Zuge der Wirtschaftlichkeitsprüfung geregelt oder im Einzelfall geprüft werden.

Beachtet werden sollte aus diesem Grunde Folgendes:

  • Ist die richtige Indikation gegeben und diese auch mit korrektem ICD-10-Kode in der Patientenakte kodiert?
  • Wurden günstigere Alternativen bereits ausgeschöpft und wurde dies auch in der Patientenakte dokumentiert?
  • Sind Generika oder Biosimilars verfügbar?
  • Sind rabattierte Präparate verfügbar?

Literatur

  1. Anlage 1 zur Vereinbarung nach § 130b Abs. 1 Satz 1 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG zum Arzneimittel Jardiance® (Wirkstoff: Empagliflozin) bezüglich der Anerkennung als Praxisbesonderheit (gemäß Schiedsspruch nach § 130b Abs. 4 SGB V, 30.1.2017)
  2. Umfrage im Praxis-Newsletter des DeutschenArztPortals vom 26.3. bis 9.4.2019: “Sind Ihnen die bundesweit anerkannten Praxisbesonderheiten bekannt?” (N = 306)
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