AbrechnungNr. 48 GOÄ: Nicht jeder Heimbesuch erfüllt die Kriterien

Bei Besuchen sieht die GOÄ einen Sonderfall vor: die "Pflegestation". Für das Ansetzen der Nr. 48 sind jedoch drei Voraussetzungen zu erfüllen.

Der Hausarzt wird aufgrund einer exazerbierten COPD einer pflegebedürftigen Patientin ins Heim gerufen (s. Kasuistik).

EBM

Für den Erstbesuch kann die 01415 EBM abgerechnet werden, falls der Besuch noch am Tag der Bestellung ausgeführt wird. Handelt es sich um einen Erstkontakt im Quartal, fallen zusätzlich die 03000 und 03220 an, die KV ergänzt 03040, 03060, 03061, 03222 und 32001 EBM. Der Blutzuckertest wird mit der 32025 abgerechnet. Für die Folgebesuche wird jeweils die 01410 EBM angesetzt, zusätzlich die 03221 beim zweiten Kontakt.

GOÄ

Bei GOÄ-Abrechnung kommt für den Erst- besuch die Nr. 50 in Betracht, bei unverzüglicher Ausführung auch der Zuschlag “E”. Die Untersuchung (HNO-Bereich und Thorax) wird mit der Nr. 7 (3,5-fach: Mehrorganuntersuchung) abgerechnet, zusätzlich ist die Nr. 4 möglich. Für die Peakflow-Messung, wenn diese nicht das Pflegepersonal übernimmt, fällt die Nr. 608 an, für den Blutzuckertest die Nr. 3514. Die jeweils vereinbarten Folgebesuche werden mit den Nrn. 48 und 7 abgerechnet.

HZV

Falls der Arzt in Hessen praktiziert und die Patientin über die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) abgerechnet wird, können für die AOK aktuell die Besuche nach 01410 bis 01413 EBM als Einzelleistung abgerechnet werden, für die EKen hingegen nur die 01410 und 01413. Für die BKKen sind im GWQ-Vertrag die Besuche alle durch die Pauschale abgegolten, im Spectrum-Vertrag wird die 01410 einzeln vergütet. Die IKKclassic und die TK honorieren jeden, auch den dringenden Besuch mit 30 Euro. Die LKK zahlt für jeden dringenden Besuch 60 Euro, für jeden geplanten Besuch 30 Euro. Die Blutzuckermessung ist in allen Verträgen mit der Pauschale abgegolten.

Schwerpunkt: Besuche auf der Pflegestation

Für Besuche auf einer Pflegestation gibt es in der GOÄ eine gesonderte Abrechnungsnummer: die Nr. 48. Diese ist mit 120 Punkten im Vergleich zu den Nrn. 50 und 51 relativ übersichtlich bewertet und wohl deshalb auch keine bevorzugte Position für Hausärztinnen und Hausärzte.

Bei einem Blick in die Legende sind für die Abrechnung drei Voraussetzungen erforderlich:

  1. Es muss sich um eine Pflegestation handeln,
  2. der Arzt muss regelmäßig auf der Station tätig sein und
  3. der Zeitpunkt für den Besuch muss vorher vereinbart sein.

Doch wann ist eine Altenheimabteilung eine “Pflegestation”? Die Pflegestation muss vom übrigen Teil des Altenheims abgetrennt sein, kann sich jedoch im selben Gebäude befinden. Sie ist zudem gekennzeichnet durch einen deutlich höheren Pflege- und Betreuungsbedarf der Bewohner, die in der Regel schwer- oder schwerstpflegebedürftig sind.

Und was bedeutet regelmäßige Tätigkeit und vorherige Terminvereinbarung? Es muss zumindest ein eigener Patient regelmäßig betreut werden, wobei die Besuche nicht in festen Abständen erfolgen müssen. Entscheidend ist hierbei nur, dass entweder feste Termine in einem bestimmten Rhythmus vereinbart werden (beispielsweise alle vier Wochen am Montagmittag), oder aber, dass bei jedem Besuch der Termin für den nächsten Termin (etwa im Sinne eines Routinebesuchs) vereinbart wird.

Werden gleichzeitig mehrere Patienten auf der Pflegestation besucht, kann für jeden die Nr. 48 abgerechnet werden, falls auch diese Besuche vorher vereinbart waren. Denn: Die Nr. 51 ist nur in Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 50 abrechenbar.

Anders als bei den Nrn. 50 und 51 ist bei der Nr. 48 zwar die Nr. 1, nicht aber auch die Nr. 5 ausgeschlossen.

Alle nicht vorher vereinbarten oder Notfallbesuche können mit der Nr. 50 abgerechnet werden. Dabei sind dann auch eventuell anfallende Zuschläge (E bis H) abrechenbar, die naturgemäß bei der Nr. 48 nicht abgerechnet werden können, auch wenn dieser Hinweis beim Zuschlag E in der GOÄ fehlt.

Quellen:

www.kbv.de/html/ebm.php (EBM)

www.gesetze-im-internet.de/go__1982/anlage.html (GOÄ)

Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), begründet von Dr. med. D. Brück, Version 4.24, Stand Juni 2020

Kommentar zu EBM und GOÄ, begründet von Wezel/Liebold, Stand Oktober 2020

www.springermedizin.de/goae-ebm/15083006

www.hausaerzteverband.de/hausarztvertraege/hzv-vertraege-schnellsuche (letzter Aufruf 20.12.2020)

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