Abrechnung in der PraxisStrukturierte Schulungen: Sonderfall in EBM und GOÄ

Für sieben Krankheiten gibt es Disease-Management-Programme (DMP). So individuell wie die Krankheiten ist auch die DMP-Abrechnung.

Für sieben Krankheiten gibt es Disease-Management-Programme (DMP). So individuell wie die Krankheiten ist auch die DMP-Abrechnung.
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⇒Nachdem sich die Luftnot verschlechtert, entscheiden sich Hausarzt und Patient für eine Teilnahme am DMP Asthma bronchiale/COPD (s. o).

EBM

Neben der Versichertenpauschale (GOP 03004) rechnet der Hausarzt die Gesprächsziffer 03230 beim Erstkontakt ab. Zusätzlich zu den von der KV beigefügten Pauschalen (03040, 03060, 03061, 32001) kann er auch die Chronikerziffer 03220 ansetzen. Für die Spirometrie rechnet er die GOP 03330 ab. Das wegen der Symptomatik abgeleitete EKG ist mit der Versichertenpauschale abgegolten.

Ins DMP hat sich Herr P. erst beim zweiten Kontakt eingeschrieben. Dafür kann der Hausarzt die für jede Kassenärztliche Vereinigung (KV) eigenen DMP-Sondernummern abrechnen, die außerhalb der Budgetierung mit festen Euro-Beträgen honoriert werden. Hinzu kommt bei diesem Kontakt noch die Chronikerziffer II (GOP 03221).

GOÄ

Mit der ersten Konsultation beginnt ein neuer Behandlungsfall, die Abrechnung erfolgt bei längerer Erörterung nach GOÄ mit den Nrn. 3 und 7. Die Spirometrie wird mit den Nrn. 605 und 605a abgerechnet, das Ruhe-EKG mit der Nr. 651. Die Blutabnahme kann der Arzt im Gegensatz zum EBM mit der Nr. 250 in Rechnung stellen, die anfallenden Laboranalysen als Einzelleistung jeweils mit der zutreffenden GOÄ-Nr. Eine strukturierte Einzelschulung könnte analog mit der Nr. A33 abgerechnet werden.

HZV

Bei der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) gibt es wie im EBM keine Abrechnungsposition für eine strukturierte Schulung. Die technischen Leistungen des EKG und der Spirometrie sind in allen Verträgen Teil der entsprechenden Quartalspauschalen. Auch bei Einschreibung in einen HZV-Vertrag können die Patienten zusätzlich an DMP teilnehmen. Die Abrechnung erfolgt dann wie bei Nicht-HZV-Patienten.

Schwerpunkt: Strukturierte Schulungsprogramme

Strukturierte Schulungen kommen bei GKV-Patienten vor allem bei Teilnahme an DMP vor und werden auch im Rahmen der DMP über die KV abgerechnet. Eine eigenständige Position im EBM ist nicht vorhanden. Die DMP- Abrechnungspositionen sind von KV zu KV sowie von DMP zu DMP unterschiedlich. Dabei sind Ähnlichkeiten zum Beispiel in Höhe der angebotenen Honorare jedoch nicht zu übersehen. Nehmen wir als Beispiel das DMP COPD/Asthma bronchiale und die entsprechenden Verträge für die KV Nordrhein und Westfalen-Lippe.

Beide Verträgen sehen eine Grundschulung (Fürther Schulung) über sechs Unterrichtseinheiten vor, honoriert pro Sitzung mit 25 Euro, abrechenbar mit der SNR 90240 in Nordrhein und der SNR 91232 in Westfalen-Lippe. In der KV Westfalen-Lippe ist alternativ eine Schulung nach dem Bad Reichenhaller Modell (SNR 91234/50 Euro bei 120 Minuten) oder eine COPD-Schulung ATEM (SNR 91235/37,50 Euro bei 90 Minuten) möglich. Einzelheiten für andere KV-Bezirke erfragen Sie bitte bei der für Sie zuständigen KV.

In der GOÄ existiert die Nr. 33 (300 Punkte) für eine strukturierte Schulung, allerdings nur bei Diabetes, Gestationsdiabetes oder Zustand nach Pankreatektomie. Bei allen anderen Diagnosen bleibt nur eine analoge Abrechnung übrig, zum Beispiel als Nr. A33.

Darüber hinaus führt das Analogverzeichnis der Bundesärztekammer strukturierte Schulungsprogramme bei Asthma bronchiale und Hypertonie mit der Nr. A36 analog zu Nr. 33 auf. Auch die Nr. A36 wird mit 300 Punkten bewertet.

Beide Leistungen benötigen eine Mindestzeit von 20 Minuten und sind maximal dreimal innerhalb eines Jahres abrechenbar. Dabei entspricht der Zeitraum nicht dem Kalenderjahr, sondern das Jahr wird vom erstmaligen Abrechnen der Nr. 33 oder A36 an gerechnet. Sowohl die Nr. 33 als auch die Nr. A36 setzen laut Legendentext jedoch eine Einzelschulung voraus.

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