HAUSARZT-SPECIALWann kann Nr. 37100 EBM berechnet werden?

Wie werden Leistungen richtig nach EBM abgerechnet: Bei "Der Hausarzt" gibt Abrechnungsexperte Dr. Gerd W. Zimmermann regelmäßig praktische, einfach verständliche Hilfestellung.

Licht im EBM-Dschungel

Nr. 37100 EBM können Hausärzte als Zuschlag zur Versichertenpauschale für die Betreuung von Patienten berechnen, die in einem Pflegeheim leben, mit dem der betreffende Hausarzt einen Versorgungsvertrag nach Anlage 27 zum Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) geschlossen hat. Die Leistung ist einmal im Behandlungsfall ansetzbar und höchstens zweimal im Krankheitsfall (13,32 Euro).

Nach einer Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ist der Ansatz allerdings nur möglich, wenn es sich um Heimpatienten handelt, die ausschließlich in der Praxis versorgt werden. Die Frage ist deshalb: Wie ist dies zu verstehen?

Denn im Grunde genommen handelt es sich bei den Leistungen des Abschnitts IV 37.2 des EBM um Kooperations- und Koordinationsleistungen gemäß Anlage 27 zum BMV-Ä, die von Ärzten gemäß Nr. 1 und Nr. 2 der Präambel 37.1 nur bei Patienten berechnet werden können, die im Pflegeheim betreut werden, mit dem ein Kooperationsvertrag nach Paragraf 119b SGB V besteht, der die Anforderungen der Anlage 27 zum BMV-Ä erfüllt. Der KBV-Hinweis stellt so gesehen einen Widerspruch in sich selbst dar.

Fall für 37100 ist eher selten

Auf Anfrage von “Der Hausarzt” hat die KBV zu dem Punkt Stellung bezogen. Demnach ist die Formulierung “ausschließlich in der Praxis” auf Heimbewohner bezogen, die noch in der Lage sind, den Vertragsarzt auch in der Praxis aufzusuchen. Wenn in solchen Fällen die Behandlung des Patienten in einem Behandlungsfall ausschließlich in der Praxis stattfinden sollte, dürfen Hausärzte die Nr. 37100 EBM berechnen, obwohl sie den Patienten nicht im Heim aufgesucht haben.

Das schließt nach Darstellung der KBV aber nicht aus, dass der Arzt zu einem anderen Zeitpunkt im Quartal den Patienten auch im Heim behandeln kann. In diesem Fall wäre dann die Nr. 37102 EBM neben den Hausbesuchsleistungen nach den Nrn. 01410 oder 01413 EBM berechnungsfähig. Diese Leistung ist gleichwertig mit 13,32 Euro bewertet und kann sogar in jedem Quartal zum Ansatz kommen und nicht nur – wie die Nr. 37100 EBM – zweimal im Krankheitsfall.

Es bleibt damit trotzdem noch eine Frage offen: Was ist, wenn der Besuch im Pflegeheim dringend angefordert wird und damit der Ansatz der Nr. 01415 EBM (Dringender Besuch eines Patienten in beschützenden Wohnheimen, Einrichtungen sowie Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal wegen der Erkrankung, noch am Tag der Bestellung ausgeführt, 58,17 Euro) erfolgt?

Neben der 01415 EBM darf man nämlich nach den zuvor genannten Ausführungen weder die Nr. 37100 EBM noch die Nr. 37102 EBM berechnen. Das ist sicherlich eine Regelungslücke. Diese dürfte allerdings in der Realität nicht zu einer Abrechnungsbenachteiligung führen, da nach einem solchen Besuch wegen eines Akutanlasses in der Regel ein Kontrollbesuch nach Nr. 01410 oder 01413 EBM medizinisch notwendig ist.

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