Neue FallartWann greift der neue Arztgruppenfall?

Die Hausärztin stellt Asthma mit intermittierender Symptomatik fest.

EBM

Beim Erstkontakt rechnet sie die Versichertenpauschale (03000 EBM) und eine Spirografie (03330 EBM) ab, die Blutentnahme ist in der Versichertenpauschale enthalten. Eine Woche später erneute Spirografie (03330 EBM) und einige Tage später, nachdem die Befunde vorliegen, ein ausführliches Gespräch über 25 Minuten (dreimal 03230 EBM). Bei einem späteren Termin kommt die 30111 EBM (einmal im Krankheitsfall) zum Ansatz.

GOÄ

Die Erstuntersuchung wird mit den Nrn. 1 und 7 GOÄ abgerechnet, für die Spirografie die Nrn. 605 und 605a GOÄ; zusätzlich die Nr. 250 GOÄ sowie die anfallenden Laborziffern. Beim zweiten Kontakt erneut die Nr. 7 sowie die Nrn. 605 und 605a, diesmal zusätzlich auch die Nr. 609 GOÄ für die Bronchospasmolyse. Das Gespräch nach einigen Tagen wird mit der Nr. 3 GOÄ und erhöhtem Faktor (25 Minuten!) abgerechnet. Für die Allergietestung fallen die Nrn. 385 und 386 GOÄ an.

HZV

In Berlin-Brandenburg enthalten die Quartalspauschalen aller Hausarztverträge (AOK+IKK, BKK, EK, TK und IKKclassic) bereits die Spirografie (03330 EBM), sodass diese nicht gesondert zu berechnen ist. Der allergologisch- diagnostische Komplex nach 30111 EBM muss ebenso wie auch der entsprechende Komplex für Kontaktallergien (30110 EBM) über die KV auf einem gesonderten Schein abgerechnet werden.

Schwerpunkt: Der neue Arztgruppenfall

Um verschiedene Abrechnungseinschränkungen zu regeln, gab es im EBM bisher vier Fallarten: Behandlungsfall, Krankheitsfall, Arztfall und Betriebsstättenfall. Einzelheiten entnehmen Sie dem EBM, Allgemeine Bestimmungen, Nr. 3 oder Tabelle 1.

Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) führte zum 11. Mai eine neue Fallart ein, den Arztgruppenfall. Dabei handelt es sich um alle Leistungen, die mit derselben TSVG-Konstellation, von derselben Arztgruppe, in derselben Praxis, innerhalb desselben Quartals bei demselben Versicherten und zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht und abgerechnet werden. Dabei gelten als Arztgruppen alle Fachgruppen, die aus einem eigenen EBM-Kapitel oder aus einem eigenen Unterabschnitt (13.3.1 bis 13.38) abrechnen können. Das heißt, obwohl sie alle als Hausärzte fungieren, bilden Allgemeinärzte mit hausärztlichen Internisten eine Arztgruppe, nicht aber mit den Kinder- und Jugendärzten.

Dabei entspricht bei einer fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) der Arztgruppenfall immer dem Behandlungsfall.

Wann ist der Arztgruppenfall relevant? Immer dann, wenn es sich um fachungleiche BAG oder MVZ handelt; und immer dann, wenn eine extrabudgetäre Vergütung bei einer der vom Bewertungsausschuss definierten TSVG-Konstellationen vorliegt. Im Einzelnen handelt es sich bei Hausärzten um den TSS-Terminfall, den TSS-Akutfall (spätestens ab Januar 2020) und die Behandlung von “Neupatienten” (mindestens zwei Jahre nicht mehr in der Praxis).