Abrechnungs-TippSteigerung über Schwellenwert manchmal erlaubt

Bei der Abrechnung nach GOÄ dürfen Hausärzte auch über den 3,5fachen Satz steigern. Zulässig ist das aber nur in bestimmten Fällen.

Bei der Abrechnung nach GOÄ dürfen Hausärzte auch über den 3,5fachen Satz steigern. Zulässig ist das aber nur in bestimmten Fällen.
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Kasuistik

Anamnese: Elektromeister Herr G., 59 Jahre alt, sucht seinen Hausarzt auf, weil er sich in den letzten vier bis fünf Monaten nicht wohl fühlte. Er gab an, bei der körperlichen Arbeit schneller erschöpft zu sein, sich nicht mehr so gut konzentrieren zu können und auch beim Treppensteigen eher kurzatmig zu sein. Keine Schmerzen, kein Gewichtsverlust.

Zur Vorgeschichte: Mit 19 Jahren Appendektomie, im 30. Lebensjahr durchgemachte und ausgeheilte Hepatitis A. In den letzten zwei Jahren mehrfach grippale Infekte mit Verläufen bis zu sechs Wochen. Keine Dauermedikation.

Befund: 59-jähriger Mann in mäßig reduziertem AZ und adipösem EZ (BMI 31,5 kg/m2 KOF). Haut und sichtbare Schleimhäute ausreichend durchblutet, keine Zyanose, keine Ruhedyspnoe. Keine palpablen vergrößerten Lymphome. Herz und Lunge klinisch unauffällig. RR 140/75 mmHg, HF 92/min. Abdomen weich ohne tastbare pathologische Resistenzen.

Im EKG fanden sich leichte Linksinsuffizienzzeichen, die Spirometrie war altersentsprechend normal. Die Oberbauchsonografie war bei erheblichem Meteorismus nur eingeschränkt auswertbar ohne sicher pathologische Veränderungen. Im Labor CRP mäßig erhöht, CK mit 220 und die CK-MB mit 50 U/l ebenfalls mäßig erhöht. RF im Normbereich.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Aufgrund der Vorgeschichte sowie der erhobenen Befunde geht der Hausarzt von einer Myokarditis bei verschleppten grippalen Infekten aus. Er erörtert mit dem Patienten seinen Verdacht und erklärt ihm in einem langen Gespräch die Notwendigkeit der körperlichen Schonung, die der Patient als Selbstständiger nur schwer akzeptieren kann.

Der Hausarzt überweist Herrn G. zum Kardiologen. Hier wird zunächst eine Echokardiografie durchgeführt. Die daraufhin veranlasste MRT-Untersuchung des Herzens zeigt keine strukturellen Veränderungen. Unter konsequenter körperlicher Schonung und antientzündlicher Therapie heilt die Myokarditis folgenlos aus. Eine Kontrolle nach sechs Monaten zeigt einen völlig unauffälligen Befund bei kompletter Beschwerdefreiheit des Patienten.

EBM

Die GKV-Abrechnung beginnt mit der Versichertenpauschale (GOP 03000). Bei den technischen Untersuchungen ist das EKG in dieser enthalten; die Spirometrie wird mit der GOP 03330, die Oberbauchsonografie mit der GOP 33042 abgerechnet. Für die teilweise sehr zeitaufwendigen Gespräche mit dem Patienten fällt mehrfach die GOP 03230 an, auch mehrfach im Rahmen einer Sitzung. Die Blutentnahme ist ebenfalls in der Versichertenpauschale enthalten, die Laboranalysen werden teils durch die Laborgemeinschaft (EBM 32.2), teils durch den Laborarzt (EBM 32.3) abgerechnet.

GOÄ

Die GOÄ-Abrechnung beginnt mit den Nrn. 1 und 8, gleichzeitig werden EKG (Nr. 651) und Spirometrie (Nrn. 605 und 605a) durchgeführt. Für den nächsten Morgen wird Herr G. zur Blutabnahme (Nr. 250) und zur Oberbauchsonografie einbestellt (Nrn. 410 und 3x 420 / Faktor 3,5 bei erheblichem Meteorismus). Die Laborparameter werden einzeln unter Berücksichtigung der Höchstwertregelung abgerechnet. Die M III-Analysen gehen zum Laborarzt. Für diverse Gespräche wird einmal die Nr. 34 (Faktor 3,5 bei einer Dauer von ca. einer Stunde), in Folge dann noch einmal die Nr. 3 abgerechnet.

HZV

Für die HZV-Abrechnung betrachten wir den KV-Bereich Berlin. Bei den vorhandenen Verträgen sind sowohl das EKG als auch die Spirometrie in der Pauschale enthalten. Allein die Sonografie wird gesondert berechnet. Bei den Verträgen mit den BKKen, der TK und der IKKclassic wird sie als Einzelleistung mit 21 Euro maximal zweimal im Behandlungsfall honoriert. Der EK-Vertrag sieht einen Zuschlag von 8 Euro pro P1 bei entsprechender Qualifikation vor; die AOK vergütet einen Zuschlag von 3 oder 5 Euro in Abhängigkeit der vorliegenden Qualifikationen für technische Leistungen. Die Zuschläge werden in beiden Verträgen einmal pro Versichertenjahr vergütet.

Schwerpunkt: Steigerung des Faktors nach Paragraf 5 GOÄ

Allen Hausärzten bekannt ist die Möglichkeit, bei der GOÄ-Abrechnung einen über dem Schwellenwert liegenden Faktor unter bestimmten Voraussetzungen abzurechnen. In Abrechnungsstatistiken liegt die Häufigkeit bei Hausärzten jedoch deutlich unter jener der meisten Facharztgruppen, der Zahnärzte oder der Chefärzte.

Die Grundlage zu dieser Steigerung gibt Paragraf 5 GOÄ vor, der für bestimmte Leistungen und bestimmte Situationen diese Möglichkeit eröffnet. Erforderlich ist jedoch immer die Angabe einer auf den Einzelfall und die einzelne Leistung abzielenden Begründung. Eine pauschale Steigerung des Faktors über alle abgerechneten Leistungen ist nicht erlaubt.

Ausgeschlossen sind ebenso Leistungen aus den GOÄ-Abschnitten E (physikalisch-medizinische Leistungen), M (Laboruntersuchungen) und A (Gebühren in besonderen Fällen). In Abschnitt A sind Leistungen aus verschiedenen Abschnitten der GOÄ aufgelistet, die teilweise auch für Hausärzte relevant sind. Dazu gehören die Nr. 2 (Wiederholungsrezept), aber auch die Blutentnahme (Nr. 250). Hausärztlich bedeutende technische Leistungen sind unter anderem die Nrn. 605 bis 617 (Spirometrie), die Leistungen 650 (Rhythmus-EKG), 651 (Ruhe-EKG), 654 (Langzeit-Blutdruckmessung) und 659 (Langzeit-EKG). Nicht enthalten ist hier das Belastungs-EKG mit der Nr. 652.

 

Quellen: https://hausarzt.link/f8zTh (EBM); https://hausarzt.link/eNZRR (GOÄ); https://hausarzt.link/01BC2 (HZV)

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