WirtschaftlichkeitsprüfungSo umgehen Sie “Prüforgien” der KV

Die Kassenärztlichen Prüfinstitutionen stellen ihre Prüfprofile um. Dr. Gerd W. Zimmermann zeigt, was wichtig ist, um Regressforderungen von vornherein zu vermeiden.

Die Kassenärztlichen Prüfinstitutionen stellen ihre Prüfprofile um. Dr. Gerd W. Zimmermann zeigt, was wichtig ist, um Regressforderungen von vornherein zu vermeiden.
© Peter Atkins adobe.stock.com

Die unabhängigen Prüfgremien veranlassen Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der Verordnung von Arznei- und Heilmitteln oder bei der Abrechnung von EBM-Leistungen in Relation zur Fachgruppe. Die Leitung hat dort ein unabhängiger Vorsitzender (meist ein Jurist), Kassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KV) stellen zur Beratung Beisitzer.

Anders ist es bei den Plausibilitätsprüfungen nach Zeitvorgaben. Dort prüft allein die KV die vertragsärztliche Abrechnung dahingehend, ob diese inhaltlich korrekt ist. Das wiederum trifft nur zu, wenn man den Leistungsinhalt einer EBM-Position vollständig und korrekt erbracht hat. Dazu gehört auch die Prüfung der Abrechnung nach Zeitprofilen. Die KV kontrolliert dabei, ob der Arzt die abgerechneten Leistungen vom in der Gebührenordnung vorgegebenen Zeitaufwand her überhaupt erbracht haben kann. Die zugrunde liegenden Zeitprofile sind als Tagesprofil und Quartalsprofil im Anhang 3 des EBM benannt.

Zwar setzt die jeweilige KV diese Plausibilitätsprüfungen um, auf Bundesebene haben Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband aber zusätzlich eine Abrechnungsprüfungs-Richtlinie vereinbart, die regional als Grundlage für die dortigen Prüfvereinbarungen dient. Obgleich die angegebenen Zeiten auch die betriebswirtschaftliche Kalkulation für die einzelnen Leistungen des EBM darstellen, deren Resultat aufgrund der Budgetierung nicht zur Auszahlung kommt, müssen die KVen sich nach diesen Zeiten für die Prüfung verbindlich richten. Urteile der Landessozialgerichte Hessen und Nordrhein haben dies zuletzt bestätigt.

Wichtig: Zum 1. April 2018 wurde diese Abrechnungsprüfungs-Richtlinie aktualisiert. Jetzt sind Zeitprofile grundsätzlich arztbezogen zu ermitteln! Dies bedeutet, dass auch in KVen, die bisher die Gesamtprüfzeit der Praxis als Grundlage genommen haben, jetzt das Zeitprofil des einzelnen Arztes die primäre Prüfmethode darstellt. Die Prüfzeit der gesamten Praxis kann jetzt nur noch ergänzend berücksichtigt werden.

Es ist deshalb wichtig, künftig darauf zu achten, dass die Kennzeichnung der einzelnen Leistungspositionen mit der jeweiligen LANR eines Arztes in einer BAG oder einem MVZ “ausgewogen” erfolgt.

Insbesondere bei quartalsbezogenen Leistungspauschalen wie der Versichertenpauschale kann es sonst zu einer scheinbaren Implausibilität eines Praxispartners kommen, während beim anderen Partner eher “Zeitreserven” im Quartalsprofil vorhanden sind.

Hinzu kommt, dass Patientenidentitäten nicht mehr – wie bisher – nur bei Praxisgemeinschaften geprüft werden, sondern bei allen Ärzten. Dabei gelten als Auffälligkeitsgrenze 20 Prozent bei fachgleichen Praxen und 30 Prozent bei fachübergreifenden Praxen. Ein Problem könnte hier bei Urlaubs- oder Krankheitsvertretungen auftreten, wenn dadurch Vertretungspatienten in dieser Größenordnung innerhalb eines Quartals auftauchen. Es empfiehlt sich deshalb generell, im Vertretungsfall mehrere Praxen als Vertreter anzugeben, damit es nicht zu einer derartigen Kumulation kommt.

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