Die Kritik am Abschluss für den Orientierungswert (OPW) 2021 ist angesichts des Einsatzes der Hausärzte in der Pandemie berechtigt. Streng genommen konnte der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) aber nicht anders entscheiden. Denn der finanzielle Ausgleich für die Auswirkungen der Pandemie auf das Honorar 2021 ist an einer anderen Stelle im SGB V lokalisiert. Das scheint die KBV verdrängt zu haben.
Bei all dem Gejammer über die Entscheidung des EBA hat die KBV wohl die Berücksichtigung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs (NVA) nach Paragraf 87a Abs. 3 Satz 4 SGB V falsch eingesetzt.
Morbiditätsbedingter Krankheitsanstieg
Grundsätzlich hatte man sich im Bewertungsausschuss (BA) mit den Kassen schon früh darauf geeinigt, dass bei einem gehäuften Aufkommen von Erkrankungen wie Sepsis/Schock, entzündlichen Erkrankungen des Zentralnervensystems, Tuberkulose, opportunistischen Infektionen, anderen Infektionskrankheiten, Pneumokokkenpneumonien, Empyem, Lungenabszess, viralen und nicht näher bezeichneten Pneumonien, Pleuritis sowie akute Bronchitis, Grippe von einem solchen nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs auszugehen ist.
Auf dieser Basis hatten sich die Kassen auch für 2020 bereiterklärt, bei der Corona-Pandemie einen solchen NVA bereits im laufenden Jahr anzuerkennen. Vertragsärztliche Leistungen, die in 2020 mit der 88240 (klinischer Verdacht auf eine Infektion oder eine nachgewiesene Infektion mit SARS-CoV-2) gekennzeichnet sind, werden deshalb extrabudgetär vergütet.
“Extrabudgetär” kann mit MGV verrechnet werden
Da durch die Pandemie auch die Fallzahlen gesunken sind, hat der Gesetzgeber zudem die Kassen verpflichtet, Verluste, die auf einen Fallzahlverlust zurückgehen, bis auf 90 Prozent auszugleichen (sog. “Schutzschirm”). Das klingt gut, wurde in der Sitzung des EBA am 15. September aber verwässert.
Dort wurde nämlich (mit den Stimmen der KBV) entschieden, dass diese extrabudgetären Zahlungen der Kassen mit einer ggf. wegen des Fallzahlrückgangs verbundenen Unterschreitung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) 2020 verrechnet werden können. Hier hat sich die KBV auf eine Regelung eingelassen, die das Honorarergebnis 2021 zusätzlich beeinträchtigen dürfte. Für das 1. bis 3. Quartal 2020 soll es zwar zu keiner Verrechnung kommen, aber ab dem 4. Quartal.
Engere Kriterien für 88240
Darüber hinaus sollen die Kriterien beim Ansatz der 88240 verschärft werden: Sie ist dann nur noch bei begründetem klinischem Verdacht gestattet. Es müssen Covid-19-typische Symptome wie akute respiratorische Symptome, der Verlust von Geruchs- und Geschmackssinn oder klinische oder radiologische Hinweise auf eine virale Pneumonie bestehen. Wie dies in der Praxis verifiziert werden soll, ist offen.
Die so gekennzeichneten Leistungen werden ab 1. Oktober weiter mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung außerhalb der MGV vergütet, aber unter dem Vorbehalt der Verrechnung mit einer Unterschreitung der MGV 2020. Ab 1. Januar 2021 geht das zwar so weiter, das extrabudgetäre Honorar kommt dann aber aus der MGV, so dass bei deren Unterschreitung automatisch verrechnet wird.
WICHTIG: Die Bewertung der EBM-Leistungen steigt ab 1. Januar um 1,25 Prozent. Sicher ist das aber nur im extrabudgetären Bereich. Praxen sollten deshalb streng darauf achten, dass sie die extrabudgetären Elemente (z.B. Vorsorgeleistungen) anspruchsberechtigt durchführen und berechnen.
Persönlichen APK bevorzugen
Extrabudgetär werden weiter auch alle Leistungen mit der 88240 vergütet. Das scheint zunächst positiv, geht aber dem RLV verloren. Bei den übrigen Patienten ohne 88240 darf man deshalb notwendige Leistungen nicht “unter den Tisch fallen” lassen, da sonst die Gefahr einer Unterschreitung des RLV droht.
Auch in der Pandemie sollte daher – unter Hygienemaßnahmen – der persönliche Arzt-Patientenkontakt in der Praxis oder wenigstens per Videosprechstunde bevorzugt werden.
01435 reicht nicht für RLV-Ausschöpfung
Alleinige telefonische Kontakte sollten begründeten Fällen vorbehalten sein. Denn hier kann nur die 01435 EBM (9,67 Euro) einmalig im Behandlungsfall berechnet werden. Ein Ausschöpfen des RLV ist so nicht möglich.
Trotz extrabudgetärer Vergütung bei “Corona-Patienten” kann so das Gesamthonorar ab dem 1. Quartal 2021 sogar unter die OPW-Steigerung von 1,25 Prozent sinken, wenn nicht die Versicherten-, Grund- (03040 EBM) und ggf. Chronikerpauschalen (03220/03221 EBM) angesetzt werden. Auch der “Schutzschirm” greift nicht, da er nur bei Fallzahlverlusten gilt!
