ChecklisteGut gerüstet für die Plausiprüfung

Bei den zahlreichen Vorschriften zu Abrechnung, Mindestzeiten, Dokumentation und Qualitätssicherung kann man schnell den Überblick verlieren. Unser Leitfaden hilft Hausärzten, nicht ins Visier einer Plausibilitätsprüfung zu geraten.

Bei den zahlreichen Vorschriften zu Abrechnung, Mindestzeiten, Dokumentation und Qualitätssicherung kann man schnell den Überblick verlieren. Unser Leitfaden hilft Hausärzten, nicht ins Visier einer Plausibilitätsprüfung zu geraten.
Erst einmal zählen: Geht sich das überhaupt noch aus?© RioPatuca Images - stock.adobe.com

Viele Praxisinhaber stehen regelmäßig vor einem grundlegenden Problem. Die Patientenzahlen steigen, man bietet ein breites Leistungsspektrum an. Dann werden bald Zeitgrenzen gerissen. Mit der Überschreitung von Zeitprofilen kann die Abrechnung auffällig werden und eine Plausibilitätsprüfung auslösen. Diese sind – zu Recht – gefürchtet.

Ein solches Verfahren prüft, ob die Abrechnung korrekt ist, das heißt ob die Leistungen auch ordnungsgemäß erbracht wurden. Als Ergebnis der Plausibilitätsprüfung können die falsch abgerechneten Leistungen gestrichen und die Abrechnung im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung korrigiert werden.

Da ein solches Verfahren bis zu 16 Quartale umfassen kann, sollten Ärzte nicht unterschätzen, dass auch bei kleinen Beträgen pro Quartal sehr schnell hohe fünfstellige Summen zusammenkommen können. In seltenen Fällen können auch berufsrechtliche oder im Falle von Vorsatz auch strafrechtliche Konsequenzen die Folge sein. Es steht also viel auf dem Spiel.

Für die Prüfung nach Zeitprofilen werden die im Anhang 3 des EBM gelisteten Prüfzeiten verwendet. Dabei gibt es drei Kategorien:

  1. Keine Eignung – zum Beispiel Notfall, dringende Inanspruchnahme, Leistungen des Kap. 37 EBM
  2. Tages- und Quartalsprofil – zum Beispiel Gesprächsziffer, Hausbesuche, Psychosomatik
  3. Quartalsprofil – zum Beispiel Versichertenpauschalen, Chronikerpauschalen, Geriatrie

Bei Auffälligkeiten berücksichtigen die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) unter anderem den Anteil der Vertreterfälle, die Abrechnung von quartalsbezogenen Pauschalen und eine fachliche Spezialisierung. Aber was heißt “berücksichtigt” genau? Wichtig ist, dass Ärzte keinen vordefinierten “Anspruch” auf etwas haben, sondern die KV erst im Prüfungsfall konkret entscheidet.

Ebenso verhält es sich mit der Arbeitszeit genehmigter Assistenten, meistens Ärzte in Weiterbildung (ÄiW). Beschäftigt die Praxis einen AiW, empfiehlt es sich, bei der jeweiligen KV nachzufragen, mit welchem Zeitaufschlag dieser im Prüfungsfall Berücksichtigung finden würde. Nur einige KVen nennen konkrete Aufschläge auf das Quartalsprofil, darunter zum Beispiel Berlin oder Baden-Württemberg.

Ebenso ist konkret zu berücksichtigen, ob die KV die Zeitprofile pro Praxis oder pro Arzt prüft. So sieht sich die KV Bayern im Moment die Zeitprofile pro Praxis an, stellt aber ab 2019 auf eine arztbezogene Prüfung um.

Die Checkliste soll Ihnen Empfehlungen geben, wie Sie vorgehen können, wenn Prüfzeiten überschritten werden oder Überschreitungen nicht zu vermeiden sind.

Fazit

Bei einer Überschreitung insbesondere des Quartalsprofils müssen

  • Dokumentation/Qualitätssicherung,
  • Qualifizierende Diagnosen sowie
  • Wirtschaftlichkeit

bei den erbrachten Leistungen stimmen (s. Abb. 1). Dann sollten Sie auch im Falle einer Prüfung Ihre Zeitüberschreitung bereits mit der Stellungnahme erfolgreich argumentativ “erledigen” können.

Möglicher Interessenkonflikt: Der Autor ist Vorstand der AAC Praxisberatung AG.

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