Forum PolitikZeitbezogene Plausiprüfung: Nicht alle EBM-Leistungen betroffen

Paragraf 106a SGB V verpflichtet Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KV), die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Primäres Aufgreifkriterium für die arztbezogenen Plausibilitätsprüfungen ist der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand. Hierzu werden den einzelnen Gebührenordnungspositionen (GOP) im EBM im Anhang 3 zunächst Zeiten als untere Schwellenwerte zugeordnet, bei deren Unterschreitung die ordnungsgemäße Erbringung nicht mehr plausibel erscheint.

Auf dieser Grundlage können aus der vom Vertragsarzt eingereichten Abrechnung Rückschlüsse auf die für die Behandlungen aufgewendete Zeit gezogen werden. Das konkrete Verfahren zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen haben die KVen und Krankenkassen auf Bundesebene in Richtlinien festgelegt. Danach wird auf der Basis der abgerechneten GOP in Verbindung mit den zugehörigen Prüfzeiten gemäß Anhang 3 für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit ein Tagesprofil erstellt und darüber hinaus zusätzlich die Quartalsarbeitszeit ermittelt. Auch GOP, die innerhalb eines definierten Zeitintervalls einer Abrechnungsbeschränkung unterliegen, zum Beispiel die quartalsbezogenen Komplexe und Pauschalen, werden in die Prüfung einbezogen.

Beträgt die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelte Arbeitszeit an mindestens drei Tagen des Quartals mehr als zwölf Stunden oder im Quartalsprofil mehr als 780 Stunden, werden ergänzende Abrechnungsprüfungen eingeleitet. Soweit es erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener Quartale in die Prüfungen einzubeziehen.

Kommentar

Nicht alle EBM-Leistungen werden bei der Erstellung der Zeitprofile berücksichtigt: Ausgeschlossen sind Leistungen,

Die Tabelle fasst die im hausärztlichen Bereich häufig zu erwartenden GOP, die dieser Ausnahmeregelung unterliegen, zusammen.

E-Mail-Adresse vergessen? Schreiben Sie uns.
Passwort vergessen? Sie können es zurücksetzen.
Nur wenn Sie sich sicher sind.

Sie haben noch kein Passwort?

Gleich registrieren ...

Für Hausärzte, ÄiW, Medizinstudenten und MFA ist der Zugang immer kostenfrei.

Mitglieder der Landesverbände im Deutschen Hausärzteverband profitieren außerdem von zahlreichen Extras.


Persönliche Daten

Ihr Beruf

Legitimation
Die Registrierung steht exklusiv ausgewählten Fachkreisen zur Verfügung. Damit Ihr Zugang freigeschaltet werden kann, bitten wir Sie, sich entweder mittels Ihrer EFN zu legitimieren oder einen geeigneten Berufsnachweis hochzuladen.
Einen Berufsnachweis benötigen wir zur Prüfung, wenn Sie sich nicht mittels EFN autorisieren können oder wollen.
Mitglied im Hausärzteverband
Mitglieder erhalten Zugriff auf weitere Inhalte und Tools.
Wir verifizieren Ihre Mitgliedschaft anschließend.

Newsletter
Sie stimmen zu, dass wir Ihre E-Mail-Adresse für diesen Zweck an unseren Dienstleister Mailjet übermitteln dürfen. Den Newsletter können Sie jederzeit wieder abbestellen.

Das Kleingedruckte
Die Zustimmung ist notwendig. Sie können Sie jederzeit widerrufen, außerdem steht Ihnen das Recht zu, dass wir alle Ihre Daten löschen. Jedoch erlischt dann Ihr Zugang.

Auswahl
Alle der unten angegebenen Newsletter
Alle hausärztlich relevanten Ereignisse und News
Nur Meldungen aus der (Berufs-)Politik
Nur Praxiswissen (Abrechnung, Organisation)
Nur Meldungen aus Medizin und Wissenschaft
Neue Spickzettel, Checklisten u.ä.
Inhalt und E-Paper neuer HAUSARZT-Ausgaben

Das Kleingedruckte
Die Zustimmung ist notwendig. Sie können Sie jederzeit widerrufen, außerdem steht Ihnen das Recht zu, dass wir alle Ihre Daten löschen. Jedoch erlischt dann Ihr Zugang.

Auswahl ändern/abbestellen

Wenn Sie für Ihr bestehendes Newsletter-Abo andere Themen auswählen oder den Newsletter abbestellen wollen, geben Sie bitte Ihre E-Mail-Adresse an und wählen Sie die gewünschte Funktion. Wir senden Ihnen dann eine E-Mail zur Bestätigung.

Nach oben