RegresseRegionen halten an Zielquoten fest

Nicht jedem Arzt sind die Vorgaben “seiner” Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zur wirtschaftlichen Verordnung bekannt. Dies hat Gründe: Insbesondere die zu komplexen Formulierungen und Zeitmangel sind für die Ärzte ursächlich dafür, sich nicht mit den Vorgaben zu befassen.

In einer Umfrage des DeutschenArztPortals [1] gaben 25 Prozent der insgesamt 479 teilnehmenden Ärzte an, dass die Vorgaben zu kompliziert seien; für 22 Prozent war Zeitmangel der konkrete Grund, sich nicht mit den Regelungen beschäftigen zu können (Abb. 1).

Kaum Regresse aufgrund der KV-Prüfungen

Während bei den sogenannten Einzelfallprüfungen der Krankenkassen bereits wegen nur einer einzelnen Verordnung sofort der Regress droht (“Der Hausarzt” 2/21), verfolgen die Vorgaben der KVen zu statistischen Prüfungen das Ziel, die Verordnungskosten insgesamt zu regulieren.

Die Anzahl der Regresse aufgrund der statistischen Prüfungen war in den vergangenen Jahren gering (Tab. 1). Trotzdem ist es für Ärzte wichtig, die Vorgaben zu kennen, da nicht erst ein Regress, sondern bereits ein eingeleitetes Prüfverfahren zeitraubend und mit Dokumentationspflichten verbunden sein kann.

Weiterhin Steuerung durch Zielquoten

Ihre Vorgaben aktualisiert haben 14 KVen (Stand: 28.05.2021, Tab. 2). Zusammenfassend lassen sich folgende Beobachtungen festhalten:

• Prüfsysteme bleiben konstant: Keine KV hat ihr Prüfsystem geändert. Gab es beispielsweise in einer KV-Region im letzten Jahr eine Durchschnittswerteprüfung, so ist dies auch 2021 der Fall.
• Weiterhin Zielquoten: Alle KVen haben Zielquoten für die Verordnung bestimmter Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen festgelegt. Dabei kann es sich um allgemeine beziehungsweise fachgruppenspezifische Mindestquoten (beispielsweise soll ein bestimmter Anteil aller Präparate aus Generika-Verordnungen bestehen) oder Höchstquoten (wenn etwa ein Anteil an allen Verordnungen des KBV-Medikationskatalogs definiert wird, der maximal aus “nachrangig zu verordnenden Wirkstoffen” bestehen soll) handeln. Diese Zielquoten können für ein neues Prüfjahr ganz wegfallen, durch neue ergänzt oder angepasst werden (Tab. 2)

• Orientierung durch Zielquoten: Zielquoten sind eine Hilfestellung für den Arzt, bei welchen Präparaten Kosten eingespart werden könnten. Während in einigen KV-Regionen ausschließlich nach Zielquoten geprüft wird, kann sich der Arzt in anderen KV-Regionen von der Prüfung befreien, wenn die Zielquoten erfüllt werden. Neben Richtgrößen sind Zielquoten ein weiteres Steuerungsinstrument der KVen und Krankenkassen; sie können aber gegebenenfalls eine bessere Orientierungshilfe sein.
• Zielquoten zum KBV-Medikationskatalog: Für den Hausarzt beziehen sich einige der Zielquoten auf den KBV-Medikationskatalog. Werden vornehmlich als “Standard- oder Reservewirkstoff” klassifizierte Präparate verordnet, werden diese Zielquoten erfüllt.

• Zielquoten für Biologika: Laut G-BA- Beschluss ist die Wirtschaftlichkeit der Verordnung rabattierter Original-Biologicals und Biosimilars grundsätzlich sichergestellt. [2] In einigen KV-Regionen spiegelt sich diese Feststellung auch in den Zielquoten wider.
• Weitere Vorgaben: In den letzten Jahren findet sich vermehrt die Vorgabe, dass der Einsatz von Cannabisblüten nur im begründeten Ausnahmefall erfolgen soll.
• Praxisbesonderheiten: Einige der KVen haben Praxisbesonderheiten definiert. Die anfallenden Behandlungskosten fließen in der Regel nicht oder nur teilweise in das Verordnungsvolumen ein. Diese Praxisbesonderheiten sind auf der Homepage der jeweiligen KV zu finden und werden in der Regel nicht jährlich aktualisiert.
• Frist von zwei Jahren: Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) gewährleistet grundsätzlich eine Zwei-Jahres-Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Maximal sollen 5 Prozent der Ärzte einer Fach- bzw. Vergleichsgruppe geprüft werden.

Fazit

• Zwar war die Anzahl der Regresse aufgrund der statistischen Auffälligkeitsprüfungen der KVen in den vergangenen Jahren gering, trotzdem ist es für Ärzte wichtig, die Vorgaben zu kennen, um nicht in ein Prüfverfahren zu geraten.
• Keine KV hat für 2021 ihr Prüfsystem geändert. Weiterhin haben alle KVen Zielquoten für die Verordnung bestimmter Wirkstoffe/Wirkstoffgruppen festgelegt. Diese können auch als Orientierung für eine wirtschaftliche Verordnungsweise dienen.
• Trotz der Kündigung der Rahmen- vorgaben der Wirtschaftlichkeitsprüfung gewährleistet das Terminservice- und Versorgungsgesetz grundsätzlich nach wie vor eine Zwei-Jahres-Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Vorteil: Die patientenindividuelle Dokumentation liegt nicht mehr so lange zurück.

Quellen:

1. Umfrage im Praxis-Newsletter des DeutschenArztPortals vom 11.05.2021 bis 21.05.2021

2. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Pressemitteilung vom 20.08.2021: Biologische Arzneimittel: G-BA beschließt Hinweise für eine wirtschaftliche Verordnungsweise von Biologika und Biosimilars