Rechtlicher SpielraumRegionale KVen sind jetzt am Zug

Ob Honorarsteigerungen bei den Hausärzten ankommen, ist trotz der Reformbeschlüsse unsicher. Denn der Spielraum der regionalen KVen bei der Umsetzung des EBM ist groß.

Ob Honorarsteigerungen bei den Hausärzten ankommen, ist trotz der Reformbeschlüsse unsicher. Denn der Spielraum der regionalen KVen bei der Umsetzung des EBM ist groß.
© siraanamwong stock.adobe.com

Denkwürdig sind die Ausführungen der KBV zu rechtlichen Konsequenzen, wenn regionale KVen die Bewertungsänderungen zum 1. April 2020 nicht adäquat in ihrem regionalen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) berücksichtigen. So habe sich die Rechtsprechung in der Vergangenheit häufiger mit der Frage beschäftigt, inwiefern Änderungen im EBM in der Honorarverteilung abzubilden sind. Ausgangspunkt der Rechtsprechung sei dabei stets gewesen, dass den KVen ein weiter Gestaltungsspielraum bei der Honorarverteilung zukomme (BSG vom 29.8.2007, Az.: B 6 KA 43/06 R).

Zur Frage der Höherbewertung im EBM habe das Bundessozialgericht (BSG) ausgeführt, dass die Regelungen des EBM der Ausgestaltung des HVM nicht so vorgelagert sind, dass dieser sich an den Vorgaben des EBM orientieren müsse. Das BSG habe sogar erklärt, dass Höherbewertungen im EBM nicht dazu verpflichten, im HVM Korrekturen bei den Honorarkontingenten vorzunehmen.

Inwieweit sind KVen verpflichtet?

Die KBV folgert daraus, dass eine regionale KV a priori nicht verpflichtet sei, Bewertungskorrekturen bei einzelnen Leistungen zum Anlass für Korrekturen hinsichtlich der Honorarkontingente der einzelnen Arztgruppen zu nehmen und verweist hier konkret auf ein BSG-Urteil vom 8.3.2000 (Az.: B 6 KA 7/99 R). Aufgabe der Honorarverteilung sei vielmehr, das Notwendige und Mögliche zur Gewährleistung einer angemessenen Vergütung zu tun und auf regionaler Ebene eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen und innerhalb einzelner Arztgruppen zu verhindern. Höherbewertungen bestimmter Leistungen im EBM könnten auf Verteilungsaspekte innerhalb einer Arztgruppe beschränkt werden, wobei Reformansätze im EBM – wie eben die Förderung der sprechenden Medizin – allerdings nicht vollständig konterkariert werden dürften.

“Schwarzer Peter” liegt bei Regionen

Umverteilungsaspekte, insbesondere zwischen den Arztgruppen, würden so gesehen dem Gestaltungswillen der KV obliegen. Die KBV erinnert daran, dass EBM-Änderungen auch einer Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KVen als Normgeber unterworfen sind. Nach geltender Rechtsprechung könne eine Reaktionspflicht bei der Honorarverteilung insbesondere dann greifen, wenn sich bei einer Arztgruppe eine honorarmindernd wirkende Quotierung von mehr als 15 Prozent unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt und hiervon ein wesentlicher Leistungsbereich der Fachgruppe betroffen ist.

Wichtig: Die KBV gibt nach den heftigen Kritiken – auch seitens der regionalen KVen – den “Schwarzen Peter” jetzt dorthin weiter. Man wird dort, wie dies auch in der Vergangenheit etwa bei der Einführung der Regelleistungsvolumina (RLV) der Fall war, individuelle Verluste einzelner Praxen oder ganzer Gruppen unter ein Niveau von höchstens 15 Prozent ausgleichen müssen.

Je nach Zusammensetzung der Vertreterversammlungen der zuständigen Regional-KVen könnte es daher zu HVM-Maßnahmen kommen, die die EBM-Reform etwa im hausärztlichen Bereich völlig neutralisieren oder ins Gegenteil verkehren.

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