Chronische SchmerzenMüssen es immer Opioide sein?

Bei der Chronifizierung von Schmerzen scheint die Zeit bis zur effektiven Eindämmung des Schmerzes eine große Rolle zu spielen. Wäre den Patienten also geholfen, wenn sie nicht erst alle WHO-Stufen durchlaufen, bevor sie auf ein anderes, möglicherweise wirkungsvolleres Schmerzmedikament umgestellt werden?

Das Stufenschema der WHO wurde eigentlich zur Behandlung tumorbedingter Schmerzen von Menschen in Dritte-Welt-Ländern entwickelt. “Es wurde nicht gemacht für die Therapie neuropathischer Schmerzen, nicht für Rücken- und auch nicht für Osteoarthroseschmerzen”, betonte Priv.-Doz. Dr. Michael A. Überall aus Nürnberg. Dennoch beeinflusse es hierzulande auch bei Nicht-Tumorschmerzpatienten viele Therapieentscheidungen. So werden häufig Opioide der Stufe 2 bzw. 3 eingesetzt, wenn sich nicht-opioide Schmerzmittel der Stufe 1 bzw. Opioide der Stufe 2 als nicht ausreichend wirksam erweisen.

Ein Problem beim Einsatz von Opioiden ist ihre unzureichende Verträglichkeit. So zeigte etwa eine große Querschnittsumfrage mit deutschen, Opioid-verordnenden Ärzten, dass Opioide der Stufe 3 zahlreiche Nebenwirkungen verursachen [1]. “Unabhängig vom Wirkstoff berichtete jeder zweite Patient über unerwünschte Nebenwirkungen”, erklärte Überall. Rund ein Viertel der Patienten brach die Schmerztherapie aufgrund der Begleiterscheinungen ab. Die häufigsten unerwün-schten Nebenwirkungen waren Opioid-induzierte Obstipation gefolgt von Müdigkeit, Mundtrockenheit, Leistungsabfall und neurologischen Störungen. Die Obstipation nahm im Verlauf der Behandlung mit Morphin oder Oxycodon deutlich zu; gemessen anhand des Bowel Function Index (BFI) weisen etwa 70 Prozent der Patienten eine pathologische Verschlechterung des Stuhlverhaltens auf [2].

Überschaubare Opioid-Wirksamkeit

In Notfallsituationen oder bei akuten Schmerzen sind Opioide sehr effektiv und sinnvoll einsetzbar. Bei der Therapie chronischer Schmerzen ist laut Überall jedoch zu bedenken, welche Dosis es dem Patienten erlaubt, noch am Leben teilzuhaben und keine deutlichen Einbußen seiner Lebensqualität zu erfahren. Dazu komme eine überschaubare Wirksamkeit etwa bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen [2]. Das Behandlungsziel einer relevanten Schmerzlinderung erreichen trotz dem Einsatz adäquater Dosen an Morphin oder Oxycodon nur etwa vier von zehn Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen. “Bei der Versorgung von Menschen mit chronischen Schmerzen sind Opioide nicht die Wundermittel, für die wir sie häufig halten. Für viele Patienten sind sie notwendig und gut, wir sollten sie jedoch nicht überschätzen”, gab Überall zu bedenken.

Tapentadol als Opioid-Alternative

Das atypische Opioid Tapentadol stellt laut Überall eine geeignete Alternative dar – und zwar aufgrund folgender Überlegungen: Da Tapentadol sowohl eine Morphin-Konformation als auch eine Noradrenalin-Konformation einnehmen kann, wirkt es nicht nur als μ-Opioid-Rezeptor-Agonist sondern zugleich als Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI). Dabei erfolgen maximal 40 Prozent der analgetischen Aktivität über den Opioid-Mechanismus, 60 Prozent dagegen über den NARI-Mechanismus [3]. “Das verdeutlicht, weshalb Tapentadol kein klassisches sondern ein atypisches Opioid ist”, erklärte Überall. Der duale Wirkmechanismus erlaube den Einsatz bei Schmerzen mit unterschiedlicher Pathophysiologie, also bei nozizeptiven, gemischten und neuropathischen Schmerzen. Zudem verursacht Tapentadol etwa im Vergleich zu Oxycodon deutlich weniger Nebenwirkungen, insbesondere im gastrointestinalen Bereich [4].

Stärkere Schmerzlinderung nach frühzeitiger Umstellung

Anhand von Daten aus dem ‚PraxisRegister Schmerz‘ wurden drei Gruppen von Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen (je n=252) verglichen [5]: Patienten der Gruppe A wurden von Analgetika der WHO-Stufe 1 auf Tapentadol umgestellt, Gruppe B von Stufe 2 und Gruppe C von Stufe 3. Die Anzahl der Patienten mit unerwünschten Nebenwirkungen nach der Umstellung unterschied sich nicht signifikant (A: 14,3 Prozent, B:13,1 Prozent, C: 12,7 Prozent). Auch die Abbruchrate aufgrund der Nebenwirkungen war nahezu gleich (A: 7,9 Prozent, B: 7,5 Prozent, C: 7,1 Prozent). Interessant sind die Therapieabbrüche aufgrund fehlender Wirksamkeit: Diese waren in Gruppe A mit 5,2 Prozent deutlich geringer als in Gruppe B mit 9,5 Prozent und C mit 14,3 Prozent. “Spannend ist zudem, dass in Gruppe A 17,5 Prozent der Patienten die Behandlung beendeten, weil die Schmerzen so stark zurückgingen, dass sich das Analgetikum erübrigte”, berichtete Überall. In Gruppe B betrug dieser Anteil 8,3 Prozent, in Gruppe C 7,1 Prozent. Dieses Ergebnis deutet laut Überall darauf hin, dass eine frühzeitige Umstellung auf ein wirksames Medikament nicht nur eine stärkere Symptomlinderung herbeiführt, sondern möglicherweise auch die Schmerzursache beeinflusst bzw. den Sensitivierungsprozess im Rahmen der Chronifizierung unterbindet.

Im Vergleich zu den Ausgangswerten nahm die Schmerzintensität in Gruppe A um 70,3 Prozent, in Gruppe B um 58,4 Prozent und in Gruppe C um 55,5 Prozent ab. Der Anteil an Patienten mit normaler Darmfunktion (BFI ≤28,8 mm VAS) verbesserte sich insbesondere in Gruppe C nach der Umstellung von Opioiden der Stufe 3 auf Tapentadol von 27,0 Prozent auf 59,1 Prozent. Drei von fünf anfangs festgelegten Zielkriterien (Schmerzlinderung ≥50Prozent, Funktionalitätsverbesserung ≥50 Prozent, Veränderung des Schmerz-Phänotyps, Verbesserung der Lebensqualität ≥50 Prozent , keine Verschlechterung des Stuhlverhaltens) erreichten in Gruppe A 86,9 Prozent, in Gruppe B 75,0 Prozent und in Gruppe C 56,3 Prozent der Patienten. “Das atypische Opioid Tapentadol bietet sich aufgrund seiner guten Verträglichkeit als frühes Mittel der Wahl nach Versagen bzw. bei Verträglichkeitsproblemen der sonst bevorzugten Erstlinientherapie an”, schlussfolgerte Überall.

Quelle: DGS-Regionalkonferenz “Update Schmerzmedizin 2019” in München. Vortrag: “Erfolgreiches Therapiemanagement mit modernen Schmerztherapeutika – neue Daten aus der Versorgungforschung”, PD Dr. Michael A. Überall.

Literatur

  1. Überall MA et al. Physicians Experience with and Expectations of the Safety and Tolerability of WHO-Step III Opioids for Chronic (Low) Back Pain: Post Hoc Analysis of Data from a German Cross-Sectional Physician Survey. Pain Res Treat. 2015; 2015: 745048. doi: 10.1155/2015/745048. Epub 2015 Oct 18.
  2. Überall MA, Müller-Schwefe G. Development of opioid-induced constipation: post hoc analysis of data from a 12-week prospective, open-label, blinded-endpoint streamlined study in low-back pain patients treated with prolonged-release WHO step III opioids. Journal of Pain Research 2015; 8: 1-17. doi.org/10.2147/JPR.S88076
  3. Raffa RB et al. Does ‘Strong Analgesic’ Equal ‘Strong Opioid’? Tapentadol and the Concept of ‘µ-Load’. Advances in Therapy 2018; 35(10): 1471-1484. doi: 10.1007/s12325-018-0778-x
  4. Baron R et al. Tapentadol Prolonged Release for Chronic Pain: A Review of Clinical Trials and 5 Years of Routine Clinical Practice Data. Pain Pract. 2017; 17(5): 678-700. doi: 10.1111/papr.12515. Epub 2016 Oct 25.
  5. Überall MA et al. Präsentationen auf dem Deutschen Schmerzkongress 2018 in Mannheim
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