SERIE Arzneimittel-CoachHeparin

In dieser Serie stellen wir die für Hausärztinnen und Hausärzte wichtigsten Arzneimittel vor. In dieser Folge: Heparin.

Heparine wirken hemmend auf die Gerinnungskaskade (Symbolbild).

Wirkung

Unfraktionierte Heparine (UH) sind gerinnungshemmende Mukopolysaccharide, die meistens aus der Darmschleimhaut von Schweinen gewonnen werden. Sie bestehen aus sehr verschieden großen Molekülen (3.000 bis 30.000 D).

Niedermolekulare Heparine (NMH) haben ein Molgewicht zwischen 4.000 und 6.000 D. Die Gerinnungshemmung beruht auf einer Aktivierung von Antithrombin III. Daraus ergibt sich eine Hemmung von Faktor Xa und von Thrombin (Faktor IIa), wobei sich die NMH vorwiegend auf den Faktor Xa auswirken.

Pharmakokinetik* (subkutane Verabreichung)

Indikationen

Heparine eignen sich in erster Linie zur Einleitung einer gerinnungshemmenden Therapie sowie zur kurzfristigen prophylaktischen Verabreichung. Bei der initialen Therapie von tiefen Venenthrombosen, Lungenembolien und akuten Arterienverschlüssen können NMH eingesetzt werden; UH (s.c. oder i.v.) ist nicht wirksamer, aber in gewissen Fällen eine erwägenswerte Option (z.B. bei hohem Blutungsrisiko oder bei schwangeren Frauen).

Soll längerfristig Apixaban oder Rivaroxaban gegeben werden, so ist Heparin unnötig. Zur Prophylaxe von venösen Thromboembolien (z.B. vor Operationen, bei Risikopersonen vor langen Flugreisen) werden meistens relativ niedrige NMH-Dosen verwendet.

NMH (seltener auch UH) sind in der Regel auch Bestandteil der Akuttherapie koronarer Erkrankungen (Myokardinfarkt mit oder ohne ST-Hebung, instabile Angina pectoris) und tragen so zum Erhalt der Myokardfunktion und zur Reduktion der Mortalität bei. Heparin dient auch der Thromboseverhinderung bei Operationen mit extrakorporalem Kreislauf, bei der Hämodialyse sowie zum Offenhalten von Venenkathetern. Der Nutzen von Heparin-Gelen und ähnlichen Präparaten ist nicht eindeutig gesichert.

Dosierung (Erwachsene)

Unerwünschte Wirkungen

Blutungen kommen (häufiger unter UH als unter NMH) bei 3 bis 10 % der Behandelten vor. Gefährdet sind Personen, die hohe Dosen erhalten, und solche mit schweren Begleitkrankheiten. Sehr problematisch sind Blutungen im Bereich von epiduralen Kathetern. Die Injektion unter die Bauchhaut kann lebensbedrohliche Bauchwandhämatome verursachen.

Eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) kann zu gefährlichen thrombotischen Komplikationen führen. Die HIT wird vor allem nach längerer Anwendung von UH (etwa zehnmal seltener unter NMH) beobachtet und ist bei chirurgisch Behandelten sowie bei Frauen häufiger.

Andere Formen von Allergien sind selten, eine anaphylaktische Reaktion sehr selten. Eine langdauernde Behandlung mit UH (über 10 Wochen, z.B. in der Schwangerschaft) kann zu einer ausgeprägten Osteoporose führen. Heparin kann ferner Hautnekrosen, einen Hypoaldosteronismus und selten eine Alopezie verursachen.

Kontraindikationen: Alle schweren, besonders alle intrakraniellen Blutungen. Hämorrhagische Diathese. Kurz zurückliegende neurochirurgische oder ophthalmologische Eingriffe. Vorsicht bei Epiduralanästhesie!

Interaktionen: Mit ACE-Hemmern, Kaliumsalzen, kaliumsparenden Diuretika und Drospirenon zusammen kann eine Hyperkaliämie auftreten. Durch gleichzeitige Verabreichung mit oralen Antikoagulanzien, Plättchenhemmern oder Thrombolytika wird die gerinnungshemmende Wirkung verstärkt; dieser Effekt ist oft erwünscht.

Risikogruppen

Schwangere Frauen: Heparine passieren die Plazenta nicht und sind deshalb in der Schwangerschaft die Antikoagulanzien der Wahl. Die Kalzium-Homöostase wird wahrscheinlich durch NMH weniger beeinträchtigt als durch UH.

Stillende Mütter: Wenig Erfahrung bei stillenden Müttern. Nach aktuellem Wissen sind UH und NMH problemlos.

Kinder: Dosis bei intravenöser Infusion: initial 50 E/kg, anschließend 25 E/kg/h. Die Erfahrungen mit NMH sind gering, Hersteller raten ab.

Alte Menschen: Besonders bei NMH Nierenfunktion, ev. Plättchenhemmung beachten!

Niereninsuffizienz: UH: Dosis muss in der Regel nicht reduziert werden. NMH: Halbwertszeit bei fortgeschrittener Insuffizienz verlängert; Dosierung entsprechend den anti-Xa-Spiegeln (erwünscht: 0,4 bis 1,0 E/ml).

Leberinsuffizienz: In der Regel keine Dosisanpassung notwendig.

Hinweise

Bei der Behandlung mit UH soll die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) auf das 1,5- bis 2-fache verlängert werden. Heparin kann von Protamin antagonisiert werden (Vorsicht: schwere allergische Reaktionen möglich).

Alternativen: Statt Heparin kann Fondaparinux, ein Pentasaccharid mit heparinähnlicher Wirkung, verwendet werden. Bei einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie kommen u.a. Bivalirudin, Argatroban, Danaparoid in Frage. Eventuell ist auch Rivaroxaban oder ein anderes direktes Antikoagulans geeignet.

Erhältlichkeit

UH-Präparate zu 50 und 100 E/ml (zum Spülen); 1.000 bis 25.000 E/ml (zur Therapie).

NMH-Präparate: Alle NMH sind in Fertigspritzen und Mehrdosenbehältern erhältlich, die eine individualisierte Verabreichung erleichtern. Verfügbare Konzentrationen: Dalteparin: 10.000, 12.500 und 25.000 E/ml; Enoxaparin: 10.000 und 15.000 E/ml; Nadroparin: 9.500 und 19.000 E/ml.

Heparin-Natrium: Gele zu 400 und zu 1.000 E/g, Spray zu 400 E/ml (sowie viele Kombinationen)

Kommentar des Autors

von Dr. med. Etzel Gysling, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin

Besonders im Spital spielt Heparin (vorwiegend in Form von niedermolekularen Präparaten) nach wie vor eine bedeutsame Rolle. Die direkten oralen Antikoagulanzien wie zum Beispiel Apixaban haben sich jedoch als valable Konkurrenten nicht nur bei der Thromboseprophylaxe bei orthopädischen Eingriffen gezeigt. Die Bedeutung unfraktionierter Heparine ist heute relativ gering; sie sind insbesondere bei Niereninsuffizienz und in der Schwangerschaft eine Option.

Das sagt der Hausarzt

von Ruben Bernau, Facharzt für Allgemeinmedizin

Es ist die Kenntnis unserer Patienten, die uns wissen lässt, wie der individuelle sichere Einsatz von Heparin zu gewährleisten ist. Egal ob prophylaktisch, therapeutisch oder Bridging, wie kommt der Wirkstoff sicher in den Patienten? Ist der Einsatz sinnvoll? Gibt es Kontraindikationen, von denen der Spezialist nichts weiß?

Unsere MFA/VERAH wird die Patienten und Angehörigen praktisch instruieren. Den Umgang mit dem Medikament und dessen Lagerung erklären, Ängste nehmen und Sicherheit geben, häusliche Krankenpflege verordnen – all das gehört dazu. Heparinisierung ist eine Beratungsleistung! Diese wird täglich in jeder Hausarztpraxis, im Pflegeheim und im Hausbesuch strukturiert angewandt.

Zudem ist die Über-, Unter- oder Fehlversorgung mit Antikoagulanzien ein relevantes Thema. Zum Glück gibt es die DEGAM mit ihren Leitlinien* und Patienteninformationen**. Und bitte auch daran denken: Der Einsatz von Heparin ist teuer und produziert viel Müll. Ein differenzierter Umgang ist wichtig!

*DEGAM-S1-Handlungsempfehlung zum Bridging (wird aktualisiert): www.hausarzt.link/LwxVn

**DEGAM-Patienteninfo zur Thromboembolie: www.hausarzt.link/pgihZ

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