Hausarzt MedizinWas gibt es Neues in der Pneumologie?

Asthma bronchiale und COPD sind neben der Pneumonie die häufigsten Lungenerkrankungen. Sie verlaufen immer chronisch. Betroffene Patienten werden deshalb auch immer wieder beim Hausarzt vorstellig. Ein aktueller Überblick von Dr. med. Peter Stiefelhagen.

COPD-Frühdiagnostik

Ein COPD-Screening bei asymptomatischen Patienten wird nicht empfohlen. Wichtig ist aber die frühzeitige Identifizierung von symptomatischen COPD-Patienten. Denken sollte man an COPD bei Patienten mit chronischer Schleim-Hypersekretion, Dyspnoe, pfeifendem Atemgeräusch und Husten. Nach den Ergebnissen einer Studie haben solche Patienten mit "undiagnostizierter" COPD häufiger respiratorische Komplikationen und auch die Gesamtsterblichkeit ist erhöht im Vergleich zu Personen ohne solche Symptome. Fazit: Immer dann, wenn Risikofaktoren und Symptome vorliegen, ist eine Spirometrie indiziert.

Wie gefährlich ist die E-Zigarette?

Die mit der Anwendung von E-Zigaretten verbundenen Gesundheitsrisiken sind bisher nur wenig erforscht. Tierexperimentelle Untersuchungen sprechen jedoch dafür, dass E-Zigaretten eine COPD-artige Erkrankung auslösen können. Eine Studie in Südkalifornien ergab jetzt, dass bei Schülern, die bereits E-Zigaretten geraucht hatten, das Risiko für bronchitische Symptome wie Husten und Auswurf um das Zweifache erhöht ist im Vergleich zu Schülern, die noch keinerlei Erfahrung mit der E-Zigarette hatten. Dabei zeigte sich auch eine Dosis-Wirkungsbeziehung, d.h. das Risiko stieg mit der Häufigkeit des aktuellen Gebrauchs.

Mepolizumab bei COPD

Die Behandlung von COPD-Patienten, die schon mit einem langwirksamen Betaagonisten, einem langwirksamen Anticholinergikum und einem inhalierbaren Steroid behandelt werden und trotzdem weiterhin Exazerbationen haben, ist schwierig. Bei solchen Patienten wurde jetzt eine Studie mit dem Anti-Interleukin-5-Antikörper Mepolizumab durchgeführt. Damit konnte eine moderate Abnahme der Exazerbationsrate erreicht werden, aber nur bei der Subgruppe mit einer Eosinophilie im Blut. Dies spricht dafür, dass gerade bei den schwer behandelbaren COPD-Patienten die Eosinophilen eine pathogenetische Bedeutung haben.

FeNO als Biomarker

Stickoxid (NO) im Exhalat (FeNO) gewinnt als nicht-invasiver Asthma-Biomarker zunehmend an Bedeutung. Auch für das Monitoring der Entzündung, also im Rahmen der Therapiekontrolle wird die Bestimmung von FeNO empfohlen. Eine an FeNO orientierte Therapiesteuerung ist im Hinblick auf die Vermeidung von Exazerbationen effektiver als eine Therapie, die sich nur an den Symptomen ausrichtet. Die FeNO-Messung sollte daher vor allem bei Patienten mit häufigen Exazerbationen in Betracht gezogen werden. Bei ICS-naiven Asthma-Patienten spricht eine erhöhte FeNO-Konzentration für ein gutes Ansprechen auf eine ICS-Therapie. Dies gilt auch für Patienten ohne typisches Asthma mit persistierendem Husten als klinisch führendes Symptom. Bei Asthma-Patienten, die mit einem ICS behandelt werden, signalisieren niedrige FeNO-Werte ein niedriges Exazerbationsrisiko, so dass eine Steigerung der ICS-Dosis keine weitere Besserung bringen dürfte. Erhöhte FeNO-Konzentrationen bei Patienten unter einer ICS-Therapie sollten Anlass sein, die Inhalationstechnik und die Therapietreue kritisch zu hinterfragen.

Gesteigertes Dyspnoeempfinden

Exazerbationen bei der COPD können vielfältige Ursachen haben. Am häufigsten sind Infektionen mit Viren und/oder Bakterien. Doch es gibt Patienten, bei denen es keine anamnestischen oder klinischen Hinweise für eine Infektion gibt. Nach den Ergebnissen einer Studie könnte gerade bei Patienten mit häufigen Exazerbationen auch ein subjektiv vermehrtes Dyspnoeempfinden vorliegen. Als Testverfahren wurde ein CO2-Rückatmungsmanöver durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass die ventilatorische Antwort auf die Hyperkapnie bei allen Patienten unabhängig von der Zahl der Exazerbationen eingeschränkt war. Doch die während der Rückatmung mit einer Skala gemessenen Dyspnoewerte waren in der Gruppe mit häufigen Exazerbationen höher als in der Gruppe mit seltenen Exazerbationen. Diese Daten sprechen dafür, dass bei Patienten mit häufigen Exazerbationen auch andere Therapiemaßnahmen in Betracht gezogen werden sollten, nämlich Konzepte, die auf eine Reduktion des Dyspnoeempfindens zielen.

Tiotropium bei GOLD1/2

In einer früheren Studie konnte mit Tiotropium keine günstige Beeinflussung des Krankheitsverlaufs bei COPD gemessen an der Abnahme FEV1 nachgewiesen werden. Doch bei Patienten mit geringer bzw. moderater Einschränkung des FEV1 scheint Tiotropium günstige Wirkungen zu entfalten im Hinblick auf den Krankheitsverlauf. Nach einer 2-jährigen Tiotropium-Gabe waren die FEV1-Werte unter Tiotropium höher als in der Vergleichsgruppe, d.h. es fand sich ein Unterschied im Hinblick auf den FEV1-Verlust. Auch die Exazerbationsrate war signifikant niedriger. Ob mit Tiotropium auch der Langzeitverlauf günstig beeinflusst werden kann, diese Frage ist noch nicht beantwortet.

Triple-Therapie

In zwei Studien (TRINITY, FULFIL) zeigte sich, dass Triple-Kombinationen aus einem inhalierbaren Steroid, einem LABA und einem LAMA einer Therapie mit nur einem Bronchodilatator (LABA oder LAMA) und auch einer Zweierkombination (ICS plus LAMA oder LABA) überlegen ist. Dies gilt für Lungenfunktion, Lebensqualität und Exazerbationsrate. Somit ist bewiesen, dass zwei Bronchodilatatoren besser sind als nur einer. Offen bleibt aber die Frage, ob die zusätzliche Gabe eines ICS einen weiteren Benefit bringt.

Asthma-Diagnostik

Eine aktuelle Studie zeigte erneut, dass es beim Asthma eine hohe Rate an Fehl-, Über- und Unterdiagnosen gibt. Bei Erwachsenen mit der Arztdiagnose Asthma konnte bei 33,1 Prozent die Diagnose nicht bestätigt werden. Diese Patienten blieben über Jahre vollständig symptomfrei, auch wenn keine regelmäßige Asthma-Therapie durchgeführt wurde. Die Diagnose Asthma sollte deshalb immer wieder kritisch hinterfragt werden, um eine unnötige Asthma-Medikation zu vermeiden. Funktionelle Untersuchungen wie eine Spirometrie vor und nach Inhalation eines Bronchodilatators oder die Messung der bronchialen Überempfindlichkeit sind essenzielle Bestandteile der Asthma-Diagnostik.

Antibiotika bei Asthma-Exazerbation

Nach der aktuellen Leitlinie sollten Antibiotika bei einer Asthma-Exazerbation nur dann eingesetzt werden, wenn sich eindeutige Hinweise für eine bakterielle Infektion ergeben. Doch aktuelle Daten aus dem Alltag zeigen eine deutliche Übertherapie. In einer Studie führte die ungezielte Anwendung von Azithromycin bei einer Asthma-Exazerbation weder zu einer funktionellen noch zu einer symptomatischen Verbesserung. Doch die prospektive Identifizierung von Biomarkern wie CRP oder Procalcitonin, die eine Entscheidung für oder gegen das Antibiotikum erleichtern, fehlt bisher.

COPD-Frühdiagnostik

Ein COPD-Screening bei asymptomatischen Patienten wird nicht empfohlen. Wichtig ist aber die frühzeitige Identifizierung von symptomatischen COPD-Patienten. Denken sollte man an COPD bei Patienten mit chronischer Schleim-Hypersekretion, Dyspnoe, pfeifendem Atemgeräusch und Husten. Nach den Ergebnissen einer Studie haben solche Patienten mit "undiagnostizierter" COPD häufiger respiratorische Komplikationen und auch die Gesamtsterblichkeit ist erhöht im Vergleich zu Personen ohne solche Symptome. Fazit: Immer dann, wenn Risikofaktoren und Symptome vorliegen, ist eine Spirometrie indiziert.

Mepolizumab bei COPD

Die Behandlung von COPD-Patienten, die schon mit einem langwirksamen Betaagonisten, einem langwirksamen Anticholinergikum und einem inhalierbaren Steroid behandelt werden und trotzdem weiterhin Exazerbationen haben, ist schwierig. Bei solchen Patienten wurde jetzt eine Studie mit dem Anti-Interleukin-5-Antikörper Mepolizumab durchgeführt. Damit konnte eine moderate Abnahme der Exazerbationsrate erreicht werden, aber nur bei der Subgruppe mit einer Eosinophilie im Blut. Dies spricht dafür, dass gerade bei den schwer behandelbaren COPD-Patienten die Eosinophilen eine pathogenetische Bedeutung haben.

Wie gefährlich ist die E-Zigarette?

Die mit der Anwendung von E-Zigaretten verbundenen Gesundheitsrisiken sind bisher nur wenig erforscht. Tierexperimentelle Untersuchungen sprechen jedoch dafür, dass E-Zigaretten eine COPD-artige Erkrankung auslösen können. Eine Studie in Südkalifornien ergab jetzt, dass bei Schülern, die bereits E-Zigaretten geraucht hatten, das Risiko für bronchitische Symptome wie Husten und Auswurf um das Zweifache erhöht ist im Vergleich zu Schülern, die noch keinerlei Erfahrung mit der E-Zigarette hatten. Dabei zeigte sich auch eine Dosis-Wirkungsbeziehung, d.h. das Risiko stieg mit der Häufigkeit des aktuellen Gebrauchs.

FeNO als Biomarker

Stickoxid (NO) im Exhalat (FeNO) gewinnt als nicht-invasiver Asthma-Biomarker zunehmend an Bedeutung. Auch für das Monitoring der Entzündung, also im Rahmen der Therapiekontrolle wird die Bestimmung von FeNO empfohlen. Eine an FeNO orientierte Therapiesteuerung ist im Hinblick auf die Vermeidung von Exazerbationen effektiver als eine Therapie, die sich nur an den Symptomen ausrichtet. Die FeNO-Messung sollte daher vor allem bei Patienten mit häufigen Exazerbationen in Betracht gezogen werden. Bei ICS-naiven Asthma-Patienten spricht eine erhöhte FeNO-Konzentration für ein gutes Ansprechen auf eine ICS-Therapie. Dies gilt auch für Patienten ohne typisches Asthma mit persistierendem Husten als klinisch führendes Symptom. Bei Asthma-Patienten, die mit einem ICS behandelt werden, signalisieren niedrige FeNO-Werte ein niedriges Exazerbationsrisiko, so dass eine Steigerung der ICS-Dosis keine weitere Besserung bringen dürfte. Erhöhte FeNO-Konzentrationen bei Patienten unter einer ICS-Therapie sollten Anlass sein, die Inhalationstechnik und die Therapietreue kritisch zu hinterfragen.

Triple-Therapie

In zwei Studien (TRINITY, FULFIL) zeigte sich, dass Triple-Kombinationen aus einem inhalierbaren Steroid, einem LABA und einem LAMA, einer Therapie mit nur einem Bronchodilatator (LABA oder LAMA) und auch einer Zweierkombination (ICS plus LAMA oder LABA) überlegen ist. Dies gilt für Lungenfunktion, Lebensqualität und Exazerbationsrate. Somit ist bewiesen, dass zwei Bronchodilatatoren besser sind als nur einer. Offen bleibt aber die Frage, ob die zusätzliche Gabe eines ICS einen weiteren Benefit bringt.

Asthma-Diagnostik

Eine aktuelle Studie zeigte erneut, dass es beim Asthma eine hohe Rate an Fehl-, Über- und Unterdiagnosen gibt. Bei Erwachsenen mit der Arztdiagnose Asthma konnte bei 33,1 Prozent die Diagnose nicht bestätigt werden. Diese Patienten blieben über Jahre vollständig symptomfrei, auch wenn keine regelmäßige Asthma-Therapie durchgeführt wurde. Die Diagnose Asthma sollte deshalb immer wieder kritisch hinterfragt werden, um eine unnötige Asthma-Medikation zu vermeiden. Funktionelle Untersuchungen wie eine Spirometrie vor und nach Inhalation eines Bronchodilatators oder die Messung der bronchialen Überempfindlichkeit sind essenzielle Bestandteile der Asthma-Diagnostik.

Tiotropium bei GOLD1/2

In einer früheren Studie konnte mit Tiotropium keine günstige Beeinflussung des Krankheitsverlaufs bei COPD gemessen an der Abnahme FEV1 nachgewiesen werden. Doch bei Patienten mit geringer bzw. moderater Einschränkung des FEV1 scheint Tiotropium günstige Wirkungen zu entfalten im Hinblick auf den Krankheitsverlauf. Nach einer zweijährigen Tiotropium-Gabe waren die FEV1-Werte unter Tiotropium höher als in der Vergleichsgruppe, d.h. es fand sich ein Unterschied im Hinblick auf den FEV1-Verlust. Auch die Exazerbationsrate war signifikant niedriger. Ob mit Tiotropium auch der Langzeitverlauf günstig beeinflusst werden kann, diese Frage ist noch nicht beantwortet.

Antibiotika bei Asthma-Exazerbation

Nach der aktuellen Leitlinie sollten Antibiotika bei einer Asthma-Exazerbation nur dann eingesetzt werden, wenn sich eindeutige Hinweise für eine bakterielle Infektion ergeben. Doch aktuelle Daten aus dem Alltag zeigen eine deutliche Übertherapie. In einer Studie führte die ungezielte Anwendung von Azithromycin bei einer Asthma-Exazer-bation weder zu einer funktionellen noch zu einer symptomatischen Verbesserung. Doch die prospektive Identifizierung von Biomarkern wie CRP oder Procalcitonin, die eine Entscheidung für oder gegen das Antibiotikum erleichtern, fehlt bisher.

Gesteigertes Dyspnoe-Empfinden

Exazerbationen bei der COPD können vielfältige Ursachen haben. Am häufigsten sind Infektionen mit Viren und/oder Bakterien. Doch es gibt Patienten, bei denen es keine anamnestischen oder klinischen Hinweise für eine Infektion gibt. Nach den Ergebnissen einer Studie könnte gerade bei Patienten mit häufigen Exazerbationen auch ein subjektiv vermehrtes Dyspnoe-Empfinden vorliegen. Als Testverfahren wurde ein CO2-Rückatmungsmanöver durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass die ventilatorische Antwort auf die Hyperkapnie bei allen Patienten unabhängig von der Zahl der Exazerbationen eingeschränkt war. Doch die während der Rückatmung mit einer Skala gemessenen Dyspnoewerte waren in der Gruppe mit häufigen Exazerbationen höher als in der Gruppe mit seltenen Exazerbationen. Diese Daten sprechen dafür, dass bei Patienten mit häufigen Exazerbationen auch andere Therapiemaßnahmen in Betracht gezogen werden sollten, nämlich Konzepte, die auf eine Reduktion des Dyspnoe-Empfindens zielen.

Quelle: Pneumo Update, Wiesbaden

E-Mail-Adresse vergessen? Schreiben Sie uns.
Passwort vergessen? Sie können es zurücksetzen.
Nur wenn Sie sich sicher sind.

Sie haben noch kein Passwort?

Gleich registrieren ...

Für Hausärzte, ÄiW, Medizinstudenten und MFA ist der Zugang immer kostenfrei.

Mitglieder der Landesverbände im Deutschen Hausärzteverband profitieren außerdem von zahlreichen Extras.


Persönliche Daten

Ihr Beruf

Legitimation
Die Registrierung steht exklusiv ausgewählten Fachkreisen zur Verfügung. Damit Ihr Zugang freigeschaltet werden kann, bitten wir Sie, sich entweder mittels Ihrer EFN zu legitimieren oder einen geeigneten Berufsnachweis hochzuladen.
Einen Berufsnachweis benötigen wir zur Prüfung, wenn Sie sich nicht mittels EFN autorisieren können oder wollen.
Mitglied im Hausärzteverband
Mitglieder erhalten Zugriff auf weitere Inhalte und Tools.
Wir verifizieren Ihre Mitgliedschaft anschließend.

Newsletter
Sie stimmen zu, dass wir Ihre E-Mail-Adresse für diesen Zweck an unseren Dienstleister Mailjet übermitteln dürfen. Den Newsletter können Sie jederzeit wieder abbestellen.

Das Kleingedruckte
Die Zustimmung ist notwendig. Sie können Sie jederzeit widerrufen, außerdem steht Ihnen das Recht zu, dass wir alle Ihre Daten löschen. Jedoch erlischt dann Ihr Zugang.

Auswahl
Alle der unten angegebenen Newsletter
Alle hausärztlich relevanten Ereignisse und News
Nur Meldungen aus der (Berufs-)Politik
Nur Praxiswissen (Abrechnung, Organisation)
Nur Meldungen aus Medizin und Wissenschaft
Neue Spickzettel, Checklisten u.ä.
Inhalt und E-Paper neuer HAUSARZT-Ausgaben

Das Kleingedruckte
Die Zustimmung ist notwendig. Sie können Sie jederzeit widerrufen, außerdem steht Ihnen das Recht zu, dass wir alle Ihre Daten löschen. Jedoch erlischt dann Ihr Zugang.

Auswahl ändern/abbestellen

Wenn Sie für Ihr bestehendes Newsletter-Abo andere Themen auswählen oder den Newsletter abbestellen wollen, geben Sie bitte Ihre E-Mail-Adresse an und wählen Sie die gewünschte Funktion. Wir senden Ihnen dann eine E-Mail zur Bestätigung.

Nach oben