Hausarzt MedizinSIT packt die allergische Rhinitis an der Wurzel

Viel zu wenige Patienten mit allergischer Rhinitis und allergischem Asthma bronchiale erhalten eine spezifische Immuntherapie. Unser Autor, Dr. Ulrich Scharmer hat bei Prof. Oliver Pfaar nachgefragt, dem federführenden Autor der im Dezember 2014 aktualisierten deutschen, österreichischen und schweizerischen S2k-Leitlinie*.

Eine Studie aus dem Jahr 2013 hat gezeigt, dass in Deutschland nur etwa sieben Prozent der Patienten mit allergischer Rhinitis und nur fünf Prozent der Patienten mit allergischem Asthma bronchiale eine spezifische Immuntherapie (SIT) erhalten. Der Ärzteverband Deutscher Allergologen (AeDA) spricht angesichts dieser Zahlen von „einer dramatischen Unterversorgung von Allergikern in Deutschland mit der einzig wirksamen Therapie“.

Bei den meisten Patienten mit saisonaler oder ganzjähriger Rhinitis allergica beschränkt sich die Behandlung auf das Bekämpfen der Symptome mithilfe von Antihistaminika. Worin liegt es, dass die Chancen der kausal wirksamen spezifischen Immuntherapie (SIT) so selten genutzt werden?

Pfaar: Ich denke, diese Unterversorgung lässt sich damit erklären, dass viele Patienten sowie deren Ärztinnen und Ärzte nicht ausreichend über die Wirksamkeit und Sicherheit der SIT informiert sind. Viele Patienten gehen direkt in die Apotheke, um rezeptfreie Medikamente zu erhalten. Diese rein symptomatische Therapie hat aber keinerlei Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf, das heißt die Atopie-Karriere schreitet unbehandelt voran. Das bedeutet eine Zunahme der allergischen Beschwerden oder Neusensibilisierungen: Aus einer reinen Gräserpollenallergie wird beispielsweise eine Mehrfachallergie gegen Frühblüher, Gräserpollen sowie Hausstaubmilben. Am meisten gefürchtet ist der sog. Etagenwechsel. Hier geht die allergisch-entzündliche Reaktion der Nase und Augen auf die unteren Atemwege über und es entwickelt sich ein Asthma bronchiale. Die SIT greift kausal in das fehlgesteuerte Immunsystem ein, wodurch eine anhaltende Immuntoleranz erreicht wird.

Für welche Patienten kommt eine SIT infrage?

Die SIT sollte bei Kindern und erwachsenen Patienten zur Anwendung kommen mit einem klaren Bezug der Beschwerden zum auslösendem inhalativen Allergen, zum Beispiel während der Pollenflugsaison, sowie positiven Ergebnissen in der allergologischen Basisdiagnostik. Evidenz aus gut gemachten klinischen Studien zur Wirksamkeit sowie zur Sicherheit dieser Therapieform gibt es reichlich.

Nach welchen Kriterien wird entschieden, ob eine SIT subkutan (SCIT) oder sublingual (SLIT) erfolgt?

Das hängt neben der Verfügbarkeit geeigneter Präparate und der klinischen Dokumentation anhand von Studien auch von der Präferenz der Patienten ab. Manche wollen lieber alle vier bis sechs Wochen eine Injektion durch den Arzt erhalten, andere ziehen es vor, täglich selbstständig und ohne ärztliche Kontrolle zuhause sublingual Tropfen oder Tabletten anzuwenden. Bei den Kontraindikationen, die wir in der neuen S2-Leitlinie zur SIT formuliert haben, bestehen heute nur noch wenige Unterschiede zwischen SCIT und SLIT.

Unterscheiden sich SCIT und SLIT in der Wirksamkeit?

Beide Applikationsformen haben bei der SIT ihre Daseinsberechtigung. Allerdings ist die Evidenzlage je nach Allergenart – z. B. bestimmte Gräser- oder Baumpollen sowie Milbenallergene – und Patientengruppe – z. B. Kinder oder Erwachsene – unterschiedlich. Dies sollte bei der Wahl der Präparate bzw. der Applikationsform berücksichtigt werden. Für die SLIT sind Wirksamkeit und Sicherheit vor allem bei der Therapie der Gräserpollenallergien mit Tabletten gut belegt. Allerdings gibt es immer mehr hoch qualitative Studien auch zu anderen Allergenextrakten. Die Evidenzlage zur SIT wird sich in den kommenden Jahren weiter verbessern, denn mit der 2008 in Kraft getretenen Therapieallergene-Verordnung (TAV) wurden zahlreiche Studien angestoßen, deren Ergebnisse in den nächsten Jahren vorliegen werden.

Wie hoch sind die Erfolgsaussichten einer SIT?

Zahlreiche methodisch gute Studien belegen für die SCIT wie für die SLIT, dass sich bereits nach relativ kurzer Behandlungsdauer bzw. im ersten Jahr der Therapie eine deutliche Besserung der allergischen Symptome bzw. ein verminderter Bedarf an antiallergischen Medikamenten einstellt. Darüber hinaus verbessert sich die Lebensqualität der behandelten Patienten. Je nach Studie nehmen diese Therapieeffekte über den empfohlenen Behandlungszeitraum von drei Jahren sogar weiter zu. Darüber hinaus hat sich für einzelne Präparate gezeigt, dass der Effekt nach Abschluss der SIT jahrelang anhält.

Existieren Zahlen über das Verhindern des Etagenwechsels?

Solche Studien sind methodisch sehr anspruchsvoll und daher rar. In einer paneuropäischen Studie mit 144 Kindern, die beim Einschluss in eine Studie an allergischer Rhinitis ohne begleitendes Asthma litten, konnte belegt werden, dass das Risiko, im weiteren Verlauf ein Asthma bronchiale zu entwickeln, nach dem dreijährigen Therapiezeitraum bei den Kindern, welche eine SIT erhalten hatten, signifikant niedriger war als bei den Kindern, die nur mit antiallergischen Bedarfsmedikamenten behandelt worden waren. Dieser Vorteil zeigte sich auch in weiteren Auswertungen zwei bzw. sieben Jahre nach Ende der eigentlichen Therapie.

Welche Aufgaben haben Hausärzte bei einer SIT?

Für die Einleitung bei der SLIT sowie für die regelmäßige Injektion bei der SCIT empfehlen wir, dass sie von einem Arzt durchgeführt werden, der mit dieser Therapieform Erfahrung hat und der bei einem möglichen allergologischen Notfall die entsprechende Therapie einleiten und durchführen kann. Aber auch Hausärzte, die nicht direkt an der Fortführung der SIT beteiligt sind, können durch Aufklärung ihrer Patienten über den Nutzen der Behandlung und die Bedeutung der Therapietreue wesentlich zum Erfolg beitragen.

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